Studia z psychologii w KUL. Tom 9
	red.: P. Francuz, P. Oleś, W. Otrębski
	Lublin: RW KUL 1998 s.87-117

Status: maszynopis przed korektą adiustacyjną

    Elżbieta Januszewska

   Instytut Psychologii KUL
Zakład Psychologii Klinicznej
       Dzieci i Młodzieży

Osobowość borderline.1
Historia pojęcia i diagnoza zaburzenia

1. Przykład literacki fenomenu borderline personality

	'Ach, jak to dobrze, że nikt nie wie ...'. Słowa niniejszego prologu stanowią kwintesencję sposobu funkcjonowania ludzi z osobowością pograniczną2. Zaburzenie to nie jest wyłącznie specyficzne dla współczesnego pokolenia, chociaż bezpośredniość obserwacji może nam to sugerować3. Liczne przykłady funkcjonowania osób przejawiających zaburzenia pograniczne można znaleźć i odczytać w literaturze klasycznej. Charakterystyczny przykład został przedstawiony w jednej, z wielu baśni niemieckich, spisanych w roku 1812 przez braci Jackoba i Wilhelma Grimm pt.: „Rumpelstilzchen” - w polskim przekładzie „Titelitury”4. 
	
Oto jej streszczenie: Pewien ubogi młynarz spotkawszy króla chciał na siebie zwrócić szczególną uwagę, mówiąc mu, iż posiada przepiękną córkę, która potrafi prząść złoto ze słomy. Król poprosił, aby córka młynarza przyszła do niego. Kiedy dziewczyna przyszła do zamku, król zaprowadził ją do izby, pełnej słomy, polecił dać jej kołowrotek i nakazał, aby przez noc ze słomy uprzędła złoto. Jeśli tego nie wykona czeka ją śmierć. Dziewczyna nie umiała prząść złota ze słomy. Z poczucia bezradności pojawiły się u niej głęboki smutek oraz lęk, które stały się tak wielkie, iż zaczęła rzewnie płakać. Nagle otworzyły się drzwi i ukazał się jej mały karzełek, który zaoferował swoją pomoc, w zamian za podarowanie mu naszyjnika, który dziewczyna posiadała. Dziewczyna przystała na tę propozycję. Karzełek, pracując przez całą noc wykonał powierzone mu zadanie. Uradowany król zobaczył komnatę wypełnioną złotem. Wówczas zaprowadził ją do większej komnaty i pod grozą śmierci ponownie rozkazał uprząść złoto ze słomy. Dziewczyna rozpłakała się, ale karzełek zaoferował jej ponownie swoją pomoc. Tym razem dziewczyna obiecała dać mu w prezencie własny pierścień. Zadanie zostało wykonane. Król ucieszył się niezmiernie na widok złota, ale ciągle jeszcze nie miał go dosyć, toteż zaprowadził ją do jeszcze większej komnaty, przepełnionej aż po pułap słomą. Tym razem król obiecał jej małżeństwo za wykonanie pracy. Również i tym razem karzełek nie odmówił prośbie, jednak obietnica jaką miała spełnić była przerażająca: - ʼwięc przyrzeknij mi - rzekł karzełek - że, gdy zostaniesz królową, dasz mi swe pierwsze dzieckoʼ. Dziewczyna zwątpiła: ʼ(...) kto wie, co z tego jeszcze będzieʼ i nie widząc innego rozwiązania przyrzekła karzełkowi, o co prosił, ʼa (...) on do rana uprządł ze wszystkiej słomy złotoʼ. Wyprawiono huczne wesele i piękna młynarczykówna została królową. Po roku powiła ślicznego synka. Nagle pojawił się karzeł żądając spełnienia obiecanego przyrzeczenia. Królowa przeraziła się bardzo i chciała oddać karzełkowi wszystkie bogactwa królestwa, byle pozostawił jej ukochane dziecię, ale on odparł: - ʼNie, wolę żywą istotkę, niż wszystkie skarby świataʼ. Królowa poczęła więc płakać i rozpaczać tak żałośnie, że karzełek ulitował się nad nią i rzekł: - ʼDam ci trzy dni czasu. Jeżeli odgadniesz, jakie jest moje imię, pozostawię ci synkaʼ. Królowa myślała całą noc i przypominała sobie wszystkie imiona, jakie kiedykolwiek słyszała. Rozesłała też gońców po kraju, aby dowiedzieli się jakie imiona były w użyciu. Lecz nie potrafiła odgadnąć właściwego. Karzełkowi sprawiało ogromną radość i przyjemność, kiedy obserwował bezradność dziewczyny, bezskutecznie starającej się odgadnąć jego imię. Po wielu trudach, jeden z gońców jednak odczytał prawidłowo tajemną zagadkę imienia karzełka, kiedy z ukrycia podsłuchał jego ironiczny śpiew ʼ(...) Bo nikt nie wie o tym, żem jest Titelitury. O tym nie wie nikt na całym świecie!ʼ W momencie, gdy zagadka została rozwiązana karzełek zareagował gniewnie wołając: - ʼTo ci chyba sam diabeł powiedziałʼ i ze złości tupnął prawą nogą tak silnie, że wbił ją całą w ziemię, potem w szale chwycił obydwiema rękami lewą nogę i sam ją rozerwał na dwoje.

	Interpretując wyżej opisaną baśń, poprzez analizę funkcjonowania poszczególnych jej osób, sposobów zachowania się jej głównych bohaterów oraz klasyfikując typowe formy zachowania w świetle koncepcji psychodynamicznej - można wyróżnić specyficzne cechy osobowości pogranicznej.
Inicjatorem dramatu jest narcystycznie zaburzony ojciec, który chcąc zwrócić na siebie uwagę króla, poświęca los, karierę a nawet życie własnej córki, aby spełniła dla niego zadanie, które jest w istocie nie do wykonania (uprząść słomę w złoto). Nie jest przesadą stwierdzenie, że chodzi tu o narcystyczne wykorzystanie własnej córki, która poddawszy się presji ze strony ojca, jako formę własnej obrony wykształciła tzw. rozszczepione «Ja» (ang. splitting of the ego, niem. Ichspaltung)5. Wykorzystana córka rozwija pragnienie duchowego przetrwania. Jej obroną przed uświadomieniem sobie rozszczepienia jest: w jednej osobie (w niej samej) - brak zdolności i umiejętności wyjścia z trudnej sytuacji życiowej, a w innej osobie (karzełka) iluzoryczną zdolność przetrwania. Sama dziewczyna uosabia cechy bycia miłą, bezradną, wykorzystaną, ʽdobrąʼ; przeciwnie - karzełek ucieleśnia autonomię, autoagresję i agresję skierowaną do innych, a właściwie ʽzłeʼ udziały.
 	Realne umiejętności prowadzące do zaspokojenia potrzeb króla (w osobie karzełka) są dziewczynie zupełnie nieznane, a ponadto jej nieznana strona (karzełek) stawia jej samej (dziewczynie) ciągle nowe wyzwania, aby zostać rozpoznaną (znów nazwaną). Jednocześnie jest jednak pewna tego, że nie zostanie rozpoznana, co symbolizują słowa 'Ach, jak to dobrze, że nikt nie wie ..., że nazywam się jeszcze Titelitury'. Ta ukryta część osobowości służy do utrzymania stanu dysocjacyjnego jako ochrona przed sytuacyjnym wykorzystaniem.
	Małżeństwo z królem sprawia, że jednak pojawia się zdolność do nawiązania relacji z obiektem. Najbardziej uwidacznia się to w sytuacji, gdy narodziło się dziecko. O tą relację walczą dwie strony córki pozostające ze sobą w opozycji. Obydwie chcą dziecka dla siebie jako wyłącznego obiektu. W momencie, w którym dziewczyna wyczuwa możliwość wywalczenia dla siebie wyłącznej relacji ze stałym obiektem, możliwe staje się rozpoznanie i nazwanie tej strony ego, która pozostawała w stanie dysocjacji.
	Ostatecznie, kiedy córka uświadomiła sobie, że obydwoje - dziewczyna i karzełek - właściwie są jedną osobą, mianowicie nią samą, i że może ona rozpoznać także inną, ʽzłąʼ stronę, najpierw buntuje się przeciw niej rozgniewana faktem zdemaskowania, by ostatecznie dokonać aktu samozniszczenia.
	Nieco inaczej można odczytać koniec baśni w starszym (oryginalnym) ujęciu. Mianowicie, nie tak jak w ujęciu tutaj cytowanym, król sam (a nie jak poprzednio - posłaniec) odnalazł karzełka w lesie i opowiada królowej o skaczącej i wrzeszczącej istocie, którą opisuje jako ʽbardzo śmiesznego człowieczkaʼ. Drugie «Ja» odezwało się po zdemaskowaniu przez króla w słowach: To ci sam diabeł powiedział!, a następnie zniknęło zagniewane i nigdy więcej nie powróciło. Nastąpił szczęśliwy koniec. Dzięki niewielkiej dozie fantazji zakończyło się rozszczepienie, a tragiczna pierwotnie relacja (do króla-męża-ojca) zostaje zintegrowana.
	W baśni tej można wyodrębnić typowe mechanizmy obronne decydujące o istnieniu zaburzeń pogranicznych:
 - rozszczepienie własnego «Ja» na część ʽdobrąʼ i ʽzłąʼ, będące źródłem poczucia, że jestem ʽnajlepszyʼ albo ʽnajgorszyʼ (ʽdobroʼ w córce, a ʽzłoʼ w karzełku);
- prymitywna idealizacja polegająca na niedostrzeganiu wad u obiektów, którym przypisuje się cechy ʽdobreʼ. Występuje również niedostrzeganie wad u siebie, czyli przeżycie omnipotencji wtedy, gdy utożsamiamy się z obiektem ʽdobrymʼ. Przez córkę idealizowany jest karzełek, który wypełnić ʽmożeʼ obietnicę - uprząść złoto ze słomy, czyli wykonać coś co jest niemożliwe, za co ma otrzymać bez jakichkolwiek podejrzeń każdy skarb, nawet własne dziecko;
- identyfikacja projekcyjna. Chodzi tu o projekcję związku córki (względnie królowej) z dzieckiem, a ściślej o to, że ʽpięknaʼ córka wyda na świat ʽpiękneʼ dziecko. Silnie wyrażona projekcja, czyli przypisanie komuś jakiejś cechy własnej, przy braku krytycyzmu prowadzi do urojeń. Identyfikacja projekcyjna jest to mechanizm podwójny: projekcja, czyli przypisanie czegoś komuś, a następnie identyfikacja lub introjekcja tej osoby;
- uczucia omnipotencji (córka gra z silnym karzełkiem poszukując za wszelką cenę jego imienia. Karzełek poprzez fantazję uruchamia swoją wszechmoc);
- obniżona samoocena (Karzełek będący Alter Ego córki zaniża jej poczucie wartości, śpiewając pełen omnipotencji: ʼDzisiaj piekę, jutro smażę, a pojutrze wezmę dziecko królowejʼ oraz;
- wyparcie, zaprzeczenie rzeczywistości, niechęć dostrzeżenia sytuacji przykrych lub potrzeb, których się nie akceptuje (np. zapomnienie o żądaniu karzełka, aby oddać mu pierwsze dziecko).
	Słowa - ʼAch, jak to dobrze, że nikt nie wie...ʼ, swoje zdumiewające znaczenie posiadają również na innych poziomach. Istnienie zaburzenia pogranicznego jest często zaprzeczane w kręgach specjalistów lub nadużywane jako pojęcie dla rzekomo nie dających się zdefiniować zaburzeń psychiki. Również prace badawcze podejmowały jedynie marginalnie zagadnienie zaburzeń pogranicznych. Podobna jest sytuacja z wiedzą na temat epidemiologii, czy też występowania tych zaburzeń u ludzi w starszym wieku. Z cieniem ironii można dodać, że wyrazem przeciwprzeniesienia jest operowanie quasi frazą słowną - ʼAch, jak dobrze, że ... ʼ.
	Również sami pacjenci bronią się przed integracją, przed przyznaniem, że między ʽdobremʼ i ʽzłemʼ, między ʽczarnymʼ i ʽbiałymʼ są stany i tonacje pośrednie. Chcą wręcz przerywać terapię, anulując perspektywiczny moment ʽnazwaniaʼ, który nieuchronnie zbliża się w określonym czasie, jakby bezpieczniej czując się w sytuacji ʼAch, jak to dobrze, że nikt nie wie...ʼ. W odczuciu tym można stwierdzić obecność rozlanego lęku. Lęku przed czymś, czego nie chcą nazwać. Wówczas na płaszczyźnie strukturalnej następuje obrona przez zaprzeczenie. Jest to obrona przed anulowaniem dysocjacji wykorzystująca mechanizmy obronne takie jak: prymitywna idealizacja, identyfikacja projekcyjna, wyparcie, których celem jest utrzymywanie iluzorycznego poczucia omnipotencji i własnej wartości. Ostatecznie, pacjenci z zespołem pogranicznym poza przerywaniem impulsów i sytuacjami dysocjacyjnymi pokazują swoje ʽprawdziweʼ oblicze często dopiero wtedy, gdy znajdują się w relacjach wymagających silnej odporności i wytrzymałości psychicznej.

2. Pierwsze użycie pojęcia borderline w psychiatrii

	Zaburzenie pogranicza nie jest pojęciem nowym, pochodzącym z XX wieku. Psychiatra Ch. H. Hughes jest autorem, który w 1884 roku użył określenia borderland - obszar graniczny. Korzystając z faksymiliów pierwszego artykułu wydanego w czasopiśmie Alienist and Neurologist 〈1884, 5, ss.85-91 -za: Dulz i Schneider 1997 ss. 169-175〉, poniżej zamieszczam obszerne fragmenty jego tłumaczenia6.

„Doniesienia z psychiatrii pogranicza - Prodromalne objawy zaburzenia psychicznego”

By C. H. Hughes, M. D. St. Louis

Lecturer on Nervous Disease, St. Louis Medical College.

	„Pazzia del dubbio”. - W 1878 roku pan F.C., mężczyzna lat 20, zaczął uskarżać się na palpitacje serca. Wkrótce potem doszedł do przekonania, że patrzenie na przedmioty sprawia mu ból. Twierdził mianowicie, że to, co działo się w jego mózgu, a co wywołane było widokiem otaczających przedmiotów, sprawiało mu ból. Zawsze kiedy zamykał oczy, odczuwał na powiekach coś w rodzaju sieci, tak, że musiał je znowu otworzyć, bo wydawało mu się, że ta sieć pozostanie już na stałe. W konsekwencji cały czas na przemian zamykał i otwierał oczy; także w nocy, kiedy nie spał. Nieustannie pocierał głowę jedną ręką ruchem od przodu do tyłu. W drugiej ręce trzymał chusteczkę, którą ciągle pocierał i wycierał oczy. Twierdził przy tym, że jest przy zdrowych zmysłach. Badanie wziernikiem ocznym nie ujawniło żadnych nieprawidłowości wewnątrz oka. Dokładne oględziny oka także nie przyniosły żadnych rezultatów w postaci stwierdzenia obecności obcych ciał czy też zmian chorobowych.
	Był to mężczyzna z wyglądu otyły; uskarżał się na trudności z oddawaniem stolca, poruszał się ociężale i źle spał bez leków nasennych. Apetyt miał dobry, twierdził że się nie masturbuje. Jak na tę porę roku i pogodę było mu bardzo zimno. Młodzieniec ten pochodził ze wsi i był raczej pilnym człowiekiem. Brak danych na temat dziedzicznych chorób psychicznych w rodzinie, aczkolwiek ojciec chorego był osobą wyraźnie neurotyczną. Matka chłopca zmarła na suchoty. Od tamtego czasu u chorego wystąpiły bardziej wyraźne objawy choroby psychicznej, ale pozostał w takim stanie - jak wyżej opisany - przynajmniej przez około 18 miesięcy.

„Chorobliwy wstręt urojeniowy - fobia zakażenia, mania contaminationis,
(toksykofobia, myzofobia, rupofobia, pazzia del dubbio)”

	W styczniu 1882 roku przyjęliśmy na obserwację S.A., szczupłego 14-letniego młodzieńca o delikatnej budowie i kasztanowych włosach. Chłopiec cierpiał na ruchy pląsawicze twarzy oraz lekkie opadanie lewej powieki. Został wychowany w atmosferze serdeczności, pobłażliwości i prawdopodobnie w warunkach luksusu. Jego rodzice byli osobami nerwowymi i zachowywali się cokolwiek dziwnie z psychologicznego punktu widzenia, choć nie na tyle żeby przyciągać uwagę innych lub prowokować ich komentarze. Zdolności umysłowe obojga rodziców znajdowały się na dobrym poziomie. Pozycja ojca oraz jego sytuacja finansowa ustawiała go powyżej średniej jego sąsiadów. Obecnie ojciec jest finansistą, ale - według opowiadań syna - pod wpływem silnego stresu wywołanego prowadzeniem działalności gospodarczej czasowo wystąpiło u niego zaburzenie umysłowe.
	W okresie, kiedy dotknęła go ta dolegliwość, młodzieniec był bardzo pilnym uczniem i wyprzedzał swoich kolegów w nauce. Jak na swój wiek odznaczał się nadmierną wrażliwością moralną. Zainteresował się sprawami religii i zaczął kwestionować bezgrzeszność niektórych swoich działań, które zwykle nie traktuje się jako naruszające Dekalog, czy też takie, które zwykle uważa się za niewłaściwe. Jednym słowem, jego umysł w tym czasie był przeciążony nauką, do czego być może doszła zbyt mała ilość snu i zaniedbanie odpoczynku fizycznego.
	W porze roku, kiedy krzaki ziemniaków atakowane są przez stonkę, młodzieniec towarzyszył robotnikom na polu przy spryskiwaniu krzaków zielenią paryską [środek owadobójczy]. Podczas tej czynności jeden z kolegów strzelił z pistoletu-zabawki obok ucha chłopca, co wywołało głęboki szok i pewne zaburzenia w mózgu. Wkrótce po tym wydarzeniu, kiedy podano posiłek składający się z ziemniaków, chłopiec nabrał do nich chorobliwego wstrętu, obawiając się, że są zatrute, i nie chciał jeść. Wstręt ten szybko przeniósł się na osoby zajmujące się ziemniakami, a potem na ubrania ludzi, którzy albo zbierali ziemniaki z pola, albo stosowali zieleń paryską. Nalegał na rodziców, żeby nie jedli ʽzatrutychʼ kartofli i unikali kontaktu z nimi. Natychmiast rozpoczął codzienne czynności obmywania się, tak charakterystyczne dla tych pacjentów. Robił to po każdym wstaniu od stołu lub po dotknięciu członka rodziny. Ten chorobliwy wstręt urojeniowy przeniósł się z lęku przed ziemniakami na lęk przed każdą zieloną rzeczą. Zielona tapeta, nakrycie stołu, okładki książek i dywany. Uważał, że wszystko to jest zatrute. Cały czas unikał kontaktu z tymi kolorami, zmywając wyobrażone zanieczyszczenie. Mył ręce po każdym dotknięciu wszystkiego, czego dotknął członek rodziny, nawet listy i gazety przyniesione przez listonosza. Zieleń paryska i arsen to były barwniki zawierające zieleń - jak sądził - i nie można mu było tego wyperswadować. Sytuacja ta tym bardziej utrwaliła się, gdy przeczytał sprawozdania Stanowej Rady Zdrowia w Massachusetts o tym problemie. Sprawozdania te udowodniły podejrzenia w kwestii zielonej tapety, jako że pokazywały ludzi otrutych przez to, że spali w pokojach z zieloną tapetą.
	Chłopiec nie miał usposobienia melancholicznego. Cieszył się zabawą, widokami miasta, jeśli nic nie pobudzało jego chorobliwego lęku przed zielenią.
	Młody człowiek opanowany przez ów chorobliwy, urojony wstręt żył w ciągłej udręce, kiedykolwiek widział coś zielonego, z wyjątkiem zielonych pól lub roślin. Leczyliśmy go bez powodzenia, ponieważ, niestety, tapeta, dywany czy też niektóre nakrycia stołów w naszym domu miały w sobie odcienie zieleni. Na inne tematy rozumowanie chłopca było dosyć racjonalne, był młodzieńcem bystrym i spostrzegawczym. Chorobliwe przekonanie jednak nasiliło się, trzeba było wyrzucić jego domowe ubranie i sprzedać kąpielówki. Zawsze kiedy był w mieście, znajdował coś wśród otaczających go kolorów, co podtrzymywało to jego chorobliwe uczucie. W tej sytuacji nasze wysiłki, aby go leczyć, nie trwały długo. Po dwóch miesiącach bezskutecznych prób, zasugerowaliśmy żeby powierzyć go opiece dr Ira Russell z Winchendon ze stanu Massachusetts, mając nadzieję, że z dala od domu, tudzież wiedząc o naszych bezowocnych wysiłkach lekarka będzie mogła mu pomóc bardziej niż my. Dr Russell zobaczyła go w naszym domu, co było krępujące i być może przeszkodziło jego zupełnemu powrotowi do zdrowia. Widzieliśmy ostatnio tego młodzieńca. Jego urojenie nadal się utrzymuje, choć nie jest już tak bardzo widoczne, zgodnie z tym co twierdzi jego ojciec. Chłopiec nie chciał do mnie podejść, obawiając się zakażenia, a ja nie podałem mu ręki, uznając to za nieterapeutyczne. Są to przypadki, kiedy ʽręce z dalaʼ oznacza najlepszą terapię.

	Teraz trzeba przerwać ten opis ze względu na brak czasu. Podejmiemy ten temat i znajdziemy potwierdzenie w rejestrze przypadków, w którym znajdujemy wiele przypadków ukazujących ograniczenie umysłowe (circumscribed mental implication). Niektóre z nich zostały sklasyfikowane jako to, co ogólnie nazywamy chorobą psychiczną [insanity], i niektóre przypadki zostały wyleczone. Używamy też określenia ʽpograniczeʼ (borderland) z szacunku do Pana Balla, który nie tak dawno przedstawił nam uroczy wykład na ten temat. Termin ten odpowiada także ogólnej opinii, jaka panuje w medycynie po doskonałym traktacie Forba Winslowa. Niemniej jednak ostatni przypadek może być sklasyfikowany jako ograniczona lub częściowa choroba umysłowa. Nie znam przypadku, w którym człowiek obłąkany trwałby z takim uporem i stałością w swoim wypaczonym rozumowaniu. Przypadek ten stanowi prawdopodobnie początek końca całkowitego załamania psychicznego.
	Nie sposób zaklasyfikować ostatni przypadek jako ʽnieufność paranoidalnąʼ7, gdyż stanowił on rzeczywiste przekonanie. Nie uważamy też, żeby zakres terminu był wystarczająco szeroki, gdyż większość tych przypadków nie odpowiada przeżywaniu wątpliwości, lecz stanowi mocne przekonanie. Do żadnej, nawet najbardziej realistycznej, idei znajdującej się w umysłach tych pacjentów nie są oni tak mocno przekonani, jak do realności swoich chorobliwych i błędnych mniemań. Analiza ostatniego przypadku pokazała, że chłopak ten walczyłby na śmierć i życie, żeby uchronić się przed wyobrażonym zakażeniem, jeśli doszedłby do wniosku, że nie może go zmyć. Czasami jego udręka była tak wielka, że naprawdę groził odebraniem sobie życia, by zakończyć tę mękę. Pierwszy i ostatni przypadek to przykłady pouczające, które pokazują, w jaki sposób jedna chorobliwa myśl, jak też racjonalnie uzasadnione urojenie mogą opanować umysł.
	Przypadki F.C. i S.A. zostałyby sklasyfikowane przez naszych włoskich i francuskich kolegów prawdopodobnie jako należące do nieufności paranoidalnej czy też fobii dotyku8, chociaż wydaje się, że stany te nie tyle cechują się chorobliwą nieufnością co chorobliwym przekonaniem. Pierwszy przypadek to przypadek wyjątkowy, rzeczywisty paranoidalny lęk przed dotykiem (insanity of touch).

 * * * 

	B. Dulz i A. Schneider 〈1997〉 podjęli się próby chronologicznego uporządkowania wprowadzania pojęcia borderline/-land na teren psychiatrii, poddając szczegółowej obserwacji całe stulecie, począwszy od roku, z którego pochodzi w/w pionierski artykuł. I tak, I. C. Rosse 〈1890〉, pod koniec ubiegłego stulecia opisał przypadki pacjentów, których obraz był typowy dla dzisiejszego pojęcia zaburzeń osobowości ʽpogranicznejʼ, używając określeniaʽborderline insanityʼ. E. Kraepelin 〈1893〉 dla takich zaburzeń używał określeń: ʽDementia praecoxʼ, ʽKatatonieʼ, ʽDementia paranoidesʼ. W 1907 r. E. Bleuler w jednym z wykładów na temat schizofrenii posłużył się określeniem ʽborderlineʼ. 
	Powstały dwa różne nurty. Jeden zaliczał nazywane dziś zaburzenia pograniczne do psychopatii. Dokonał tego E. Bleuler 〈1916 s. 422〉, wyróżniając następujące grupy pacjentów:

- ludzie pobudliwi reagują na wpływy z zewnątrz w bardzo ostry sposób, np. w formie napadów wściekłości, trwających nie dłużej niż kilka godzin, lub rozpaczy w połączeniu z próbą samobójczą, napadów lęku lub też stanów odrętwienia;
- ludzie zmienni odznaczają się brakiem ciągłości funkcji afektywnych, a przez to ich wola jest nadmiernie uległa wobec chwilowych wewnętrznych i/lub zewnętrznych wpływów. Wielu z nich staje się lekkomyślnymi przestępcami;
- ludzie popędliwi, są to najczęściej: marnotrawcy - doprowadzający siebie i innych do ruiny; wędrowcy - są ludźmi bezradnymi, którym nigdzie nie jest dobrze; dybsomani, którzy okresowo mają niepohamowany pociąg do picia alkoholu;
- dziwacy, którym brak jest jednolitości i konsekwencji w ich życiu duchowym. Na przykład fałszywie pojmowane relacje międzyludzkie, dziwaczne poglądy - przypominają ich zewnętrzny obraz podobny do latentnej schizofrenii;
- kłamcy i oszuści, których sposób funkcjonowania ma związek z symptomami histerycznymi;
- wrogowie społeczeństwa (ludzie antyspołeczni), którzy nie mają rozwiniętych zarówno umiejętności współczucia, jak i instynktownego wczuwania się w prawa innych osób, chociaż mogą posiadać inne uczucia;
- poszukujący zwady, którzy interpretują wszelkie skierowane do nich wymagania jako złośliwość lub osobistą zniewagę. Mają zawyżone poczucie własnej wartości.

	Do drugiego nurtu, który zaburzenia pograniczne zaliczył do histerii należeli Emil Kraepelin (twórca szkoły psychiatrii niemieckiej i klasyfikacji chorób psychicznych), autor podręcznika psychiatrii 〈1893/1915〉 oraz Zygmunt Freud, który sam nie użył określenia borderline, ale był świadom tego, że istnieją cięższe i lżejsze formy histerii. Pojęcie histerii było wówczas o wiele szerzej rozumiane niż obecnie. Studiując ówczesną literaturę można zauważyć, że zaburzenia pograniczne wówczas nieco inaczej określano. Można wyselekcjonować kilka reprezentatywnych przykładów.
	E. Kraepelin 〈1915〉 na temat histerii w swoim podręczniku pisze: ʼ(...) chorzy czują, że są ważni, pozują i ściągają na siebie uwagę otoczenia, są zarozumiali, bezczelni, (...) są odbierani jako silni, gwałtowni. Swoje relacje z lekarzem próbują natychmiast osobiście ukształtować, traktując go jako wroga lub gnębiciela, innym razem wybierając go na przyjaciela duszy; często znienacka zmieniając zabarwienie tych relacji 〈s.1560〉. ʼ(...) Często czują się oburzeni i uznają lekarza za głupca, a gdy ten znajdzie poprawę w jakimś punkcie, zwracają się natychmiast do innego autorytetu i podwajają swe skargi lub wydobywają na jaw całkiem nowe objawy choroby (...)ʼ 〈s.1566〉. ʼ(...) Chore i nadmiernie wymagające osoby nie czują się wystarczająco dowartościowane, czują się oszukane w swych wygórowanych oczekiwaniach (...), zdarza się, że czasami chodzą od jednego lekarza do drugiego, (...), ale przy żadnym dłużej nie wytrzymują 〈s.1565〉. ʼ(...) Często, za wszelką cenę usiłują unikać zaleceń lekarza, którego sami wybrali 〈s.1566〉. (...) Sądzą, że lekarz musi zadbać o to, aby czuli się dobrze; przy każdym zaburzeniu tego przekonania oskarżają jego, aby samemu poczuć się wolnym 〈s.1566〉. (...) W rodzinach, histeroidalni pacjenci regularnie dbają o swoje panowanie, tyranizując w niewiarygodny sposób swoich najbliższych 〈s.1561〉. (...) Pewna liczba histeroidów w mniejszym lub większym stopniu wykazuje ukrytą zaniżoną samoocenę 〈s.1575〉. (...). Do pewnego stopnia kaleczą sobie ręce, zakładają się z kimś, że rozbiorą się na moście, że wyskoczą przez okno, owijają szyję chustką, sznurkiem lub podwiązką, uderzają głową w ścianę, kładą nóż pod poduszką, kupują rewolwer (...). Wielokrotnie z wypowiedzi chorych wynika, że mają zamiar popełnić samobójstwo, pisząc przedtem wzruszający list pożegnalny 〈s.1570〉. (...). Stan psychiczny chorych w przebiegu cierpienia podlega wielokrotnym zmianom. Przeważnie po okresach złego samopoczucia następuje pewien powrót do równowagi 〈s.1635〉. Kraepelin wychodzi z tego założenia, że histeria nie przedstawia jednolitej formy chorobowej, lecz zaobserwować można wiele rozłącznych grup, wobec których można postawić różną diagnozę 〈s.1642/3〉.
	Drugim reprezentatywnym przykładem dla tego nurtu jest opisany przez Z. Freuda 〈1895/1952〉 przypadek pacjentki Emmy v. N. Freud zdiagnozował ją wówczas jako histeryczkę na podstawie symptomów takich jak: halucynacje, wewnętrzny niepokój i rozproszony lęk. Jak twierdził ʼ(...) miała nieokiełznaną naturę, protestowała przeciwko każdemu przymusowi 〈s.115〉, (...) z lękiem przed ludźmi (...) i z nienawiścią wobec wszystkich obcych 〈s.116〉. Freud uważał ją również (...) za moralnie nadwrażliwą, z osobowością dotkniętą skłonnością do samoponiżania siebie 〈s.119〉, (...) czasem przejawiającą zaburzenia jedzenia, względnie anoreksję 〈s.138〉. Analizując ten przypadek wykazywał, że ʼ(...) nie jest łatwo rozróżnić, czy ten przypadek chorobowy należy zaliczyć do histerii, czy do innej nerwicy 〈s.141〉. (...). Dalej, znajdują się ʼ(...) opisy zmiany nastroju (lęk, depresja melancholiczna), fobia i abulia woli 〈s.142〉, z ograniczoną świadomością, natręctwami kojarzeniowymi jak we śnie (procesy myślenia pierwotnego), z halucynacjami i iluzjami, (...), z nieadekwatnymi, lub wręcz absurdalnymi wnioskami 〈s.152〉. Emma v. N. często zmieniała lekarzy. Została opisana jako ʼokrutna i bezwzględna tyranka. (...) Wyrzekła się obydwojga własnych dzieci. 〈s.162〉. Te różne i ciągle zmieniające się symptomy, dokładnie przypominają zaburzenie pograniczne (wg DSM i ICD).

	W. Reich 〈1925〉, uczeń Freuda, próbował ustalić punkty rozpoznawcze stosowane w diagnozie przez Freuda. W dziele pt.: Der triebhafte Charakter, postawił pytanie o przypadki z pogranicza oraz opisał pacjentkę, która wg dzisiejszych kryteriów diagnozy cierpiała na zaburzenie pograniczne. Tym samym, w psychoanalizie uczyniono krok w kierunku rozróżnienia między histerią a zaburzeniem pogranicznym.

3. Tezy wybranych teorii psychologicznych dotyczące fenomenu borderline

	Obok wyżej wymienionych dwóch nurtów, warto również zwrócić uwagę na prowadzone systematycznie dalsze analizy teoretyczne i prace badawcze poświęcone fenomenowi borderline.
	A. Stern 〈1938, za: Dulz, Schneider 1997〉 opublikował artykuł o zaburzeniach pogranicznych, definiując je jako «graniczna grupa nerwic». Opisując symptomatykę, psychodynamikę, jak również terapię przypadków pogranicznych, nawiązywał do teorii narcyzmu.
	Kolejni badacze poszukiwali dalszych wyjaśnień w celu zrozumienia omawianego zjawiska. K. Abraham, M. Klein, G. Zilboorg 〈1941-1957- za: Rohde-Dachser 1995〉 w pełni nie wyjaśnili, na ile termin «ambulatoryjna schizofrenia» pokrywa się z zaburzeniami borderline, ani też, czy ci pacjenci wykazują głębszą psychotyczną regresję. Szczególnie G. Zilboorg uważał to zaburzenie za łagodną postać schizofrenii z charakterystycznymi zaburzeniami spostrzegania rzeczywistości, rozkojarzonym myśleniem i powierzchownością uczuć. Był on pierwszym, który zauważył, że pacjenci ci kierują się w życiu uczuciem wrogości.
	Również opisy «osobowości jak gdyby» (as-if personality) H. Deutsch 〈1942〉 czy «schizoidalnej struktury osobowości» W. R. D. Fairbairna 〈1952〉, w których występują zaburzenia «ego» przypominają zaburzenia osobowości borderline. H. Deutsch 〈1942〉 prowadziła badania z osobami mającymi zaburzoną zdolność do miłości, które jednak, jak się okazało, posiadały zdolność do angażowania się w pseudozwiązki poprzez identyfikację z innymi. Osoby takie naśladują innych. Jednak pomimo, że związki takie wydają się być szczere, brakuje im ciepła, adekwatnych emocji czy umiejętności podtrzymywania tych relacji. Zaburzona jest także zdolność odróżniania między otoczeniem a jaźnią, a ponadto osoby takie w warunkach stresu mogą ujawniać objawy psychotyczne 〈-za: Rohde-Dachser 1995〉 .

	P. H. Hoch i P. Polatin 〈1949〉 oraz P. H. Hoch i J. P. Cattell 〈1959〉 stwierdzili, iż symptomy pseudoneurotycznej schizofrenii bazują na trzech głównych czynnikach. Zaliczyli do nich:

(1) uogólnioną (lub wszechogarniającą) nerwicę (Pan-Neurose), która objawia się:
a) wielopostaciową fobią, w szczególności, kiedy lęki fobiczne prowadzą do ograniczeń w życiu codziennym;
b) symptomami natręctw, które stopniowo stają się osobistym «Ja»;
c) symptomami konwersji, które są wielorakie, osobliwe, szczególnie ukształtowane lub chroniczne;
d) reakcjami dysocjacyjnymi, szczególnie histerycznymi zamroczeniami umysłu oraz zaburzeniem świadomości z niepamięcią dokonanych czynów; oprócz tego amnezją połączoną z zaburzeniami świadomości;
e) hipochondrycznym niepokojem o własne zdrowie i chronicznym strachem przed chorobami;
f) silnymi paranoidalnymi i hipochondrycznymi skłonnościami;
(2) uogólniony (lub wszechogarniający) lęk (Pan-Angst), tj. chroniczny, rozlany lęk, oraz
(3) uogólnioną seksualność (lub panseksualizm) (Pan-Sexualität), czyli wielopostaciowe tendencje perwersyjne pojawiające się w zachowaniach seksualnych. Zaliczone są tu jawne dewiacje seksualne, przy których zespolone są różne skłonności perwersyjne, np. homo i heteroseksualizmu z cechami sadystycznymi; homoseksualizm i ekshibicjonizm, homoseksualizm wraz z perwersyjnymi homoseksualnymi skłonnościami masochistycznymi. Do tej grupy zaliczani są również pacjenci, których życie seksualne jest całkowicie zahamowane, i których onanistyczne fantazje mają polimorficzno-perwersyjne cechy. Nie zalicza się tu pacjentów ze stałymi dewiacjami seksualnymi, jeżeli ich relacje do obiektów są stałe.9

	Nieco później, R. P. Knight 〈1953 -za: Rohde-Dachser 1995〉 użył terminu borderline w stosunku do grupy pacjentów, którzy z punktu widzenia psychologii ego ujawniają zarówno podobieństwa do pacjentów neurotycznych, jak i psychotycznych. Wyróżnił on trzy kryteria diagnostyczne: (1) pozorne zdominowanie obrazu psychopatologicznego przez objawy neurotyczne; (2) słabość ego; oraz (3) defekt zaangażowania społecznego. Określenia takie, jak: osobowość pograniczna, stan pograniczny, zespół pograniczny, zaburzenia pograniczne lub pacjenci z pogranicza, jak twierdził, przypisywano chorym, u których nie można było z całą pewnością rozpoznać psychozy (schizofrenii, depresji endogennej) lub nerwicy, pomimo iż obserwowano u nich różne objawy psychopatologiczne.
	W roku 1968 ogromne znaczenie odegrał wygłoszony przez R. R. Grinkera i współautorów referat 〈por. Šturova 1991; por. Stauss 1993〉 dotyczący diagnostyki zaburzeń z pogranicza. Na podstawie szczegółowych badań pacjentów, wyodrębniono charakterystyczne cechy występujące głównie w sferze emocjonalnej. Badacze zaliczyli do nich: złość, depresyjne poczucie osamotnienia i zaburzenie poczucia tożsamości. Oprócz tego wyodrębniono specyficzne podgrupy pacjentów przejawiających:

(1) stany graniczące z psychozą, które charakteryzują się nieadekwatnymi i negatywistycznymi afektami oraz niewłaściwym zachowaniem się w stosunku do innych pacjentów, jak i personelu;
(2) syndrom borderline - tj. pacjentów z negatywistycznymi, chaotycznymi uczuciami i zachowaniem, oraz z wyraźną gotowością do przerzucenia swojej aktywności w obszar fantazji (niem. Agieren, ang. acting out) [zamiast pozostawać w obszarze czynności (Reagieren) - E. J.];
(3) osobowość jak gdyby (as-if personality), która jest powierzchownie przystosowana, ale bez emocji, z wyraźnym deficytem afektywnym w kontakcie z innymi ludźmi; są to osoby, które nie są zdolne do rzeczywistych relacji z ludźmi, chociaż potrafią to kompensować dobrą wiedzą o tym, co robić, aby być przystosowanym. Jest to kompensacja pozorna, bo nie oparta na istotnym związku emocjonalnym z ludźmi; jednakże takie osoby mają intelektualne rozeznanie, w jaki sposób należy się dostosować do otoczenia. Dzięki temu przez pewien czas mogą udawać dostosowanie. Muszą być jednak zawsze samotne 〈por. też Sokolik 1995〉; 
(4) stany graniczące z nerwicą, które przypominają dziecięce depresje.

	Trzeba jednak pamiętać, iż żadna z tych grup nie ma zaburzeń intelektu i nie wykazuje autystycznego myślenia ani urojeń, a ich depresje są pozbawione samoobwiniania.

	Autorem, który pracował nad wielowymiarowym teoretycznym rozpatrywaniem problemu jest Otto F. Kernberg. W wielu jego pracach, które pojawiały się systematycznie od 1967 roku, rozwinął teorię «Organizacji-Osobowości-Borderline», (Borderline-Personality-Organization), łącząc ją z klasycznym schematem zaburzeń charakteru. Z teorii Kernberga wyprowadzane są również propozycje dotyczące leczenia psychoterapeutycznego pacjentów z zaburzeniami z pogranicza.
	Zdaniem Kernberga 〈1967, 1977〉 jednostki z pogranicza posiadają odrębną od psychotyków i neurotyków strukturę osobowości. Charakteryzują się stosowaniem specyficznych mechanizmów obronnych, których podstawowym jest rozszczepienie «Ja». Używając tego mechanizmu pacjent postrzega wyłącznie dobrą, albo wyłącznie złą stronę innej osoby lub siebie samego. Splitting wynika z niezdolności do połączenia w jedną całość libidinalnie i agresywnie obsadzonych introjektów.
	Mechanizmem wspierającym splitting jest prymitywna idealizacja. Powoduje ona, że obiekty rozszczepione i uznane przez pacjenta za dobre stają się w jego odczuciach idealne i pełne nadzwyczajnej mocy. Osoba borderline jest całkowicie bezkrytyczna w stosunku do swoich wyobrażeń o idealnym obiekcie. Często wprost zaprzecza faktom, które burzą jej fantazje. Jednostka z pogranicza używa tego zaprzeczenia, gdy nie chce dostrzec swojej ambiwalencji do obiektu. Na przykład, odczuwając miłość do partnera, pacjent zaprzecza, aby kiedykolwiek go nienawidził i pragnął zniszczyć; i na odwrót, kiedy jest pod wpływem agresji do drugiej osoby, nie dopuszcza do świadomości pozytywnych do niej uczuć. Jest to tak, jakby emocje te odnosiły się do dwóch różnych obiektów.
	Splitting często współwystępuje z mechanizmami omnipotencji i dewaluacji. Omnipotencja powoduje to, że dobre obiekty - w wyobrażeniach - stają się silne, genialne i mocne. Omnipotencją obdarzane są osoby uznane przez osoby borderline za idealne, a więc takie, które mają służyć do zaspokojenia ich potrzebom. Relacja z dobrym i silnym obiektem często powoduje u osoby borderline identyfikowanie się z nim, co daje w efekcie iluzoryczne przeżycie własnej omnipotencji. Pacjent jednocześnie dewaluuje te osoby, które są obojętne lub wrogie wobec jego potrzeb. Wtedy karą za doznawane frustracje staje się dewaluacja «złego» obiektu. Obrona ta może być używana także po to, by osoba borderline zyskała poczucie, że zagrażający obiekt nie jest na tyle silny, by mógł zniszczyć ją samą 〈por. Matuszewska-Krasowska 1991〉.
	Według teorii Kernberga 〈1981, 1996a〉 u pacjentów z zaburzeniami z pogranicza występują niespecyficzne symptomy związane ze słabością «Ja», do których zalicza: małą tolerancję na strach, brak pełnej kontroli nad impulsami, brak zdolności do sublimacji oraz myślenie konkretne. Pacjenci o tego typu zaburzeniach przejawiają objawy nerwicowe, ale w przeciwieństwie do typowych neurotyków symptomy te są niestałe, zmienne i bardzo nieokreślone. Dominują cechy typu zaburzeń poczucia tożsamości własnej osoby i niepełnego różnicowania siebie od innych osób oraz trudności we wchodzeniu w bliższe związki z ludźmi.
	Genetyczne korzenie struktury zaburzenia z pogranicza mają swój początek w niezwykle intensywnej agresji pregenitalnej, która (adekwatnie do tej fazy) nie jest do zwalczenia. Pod wpływem tej intensywnej agresji dochodzi do zbyt wczesnego oraz silnego przywiązania się dziecka do rodzica odmiennej płci (przyspieszona edypalizacja) z charakterystyczną koncentracją dążeń pregenitalnych i genitalnych (przede wszystkim agresywnych), które znajdują ujście w strukturze borderline. Pojawiające się, wcześniej wymienione symptomy, przede wszystkim jeżeli występują jako uogólniona nerwica - mogą, jak twierdzi Kernberg 〈1967, 1996a〉 wzmocnić podejrzenie o zaburzeniu z pogranicza, chociaż we właściwym sensie nie są dla niego charakterystyczne.
	Kernberg 〈1996b s.25-31〉 podkreśla, że pacjenci borderline wykazują często symptomy, które na początku stawiania diagnozy wydają się być podobne do ʼ(...) typowo neurotycznych zachowańʼ. Ogromne znaczenie dla diagnozy odgrywa kombinacja określonych symptomów. Dlatego też proponuje zestawiać różne symptomy, które, jak twierdzi ʼ(...) stanowią ważką wskazówkę mogącą zdecydować o występowaniu zaburzenia borderline, jednak spełniających przynajmniej dwa z podanych poniżej kryteriówʼ.
	Jak wcześniej zostało wspomniane 〈por. Leichsenring 1996a; por. 9 przypis tego artykułu〉 pierwsze trzy wprowadzone przez Kernberga kryteria odpowiadają kryteriom Hocha i Polatina oraz Hocha i Cattella, które zostały określone jako wtórne symptomy schizofrenii pseudoneurotycznej. Należą do nich:

(1) uogólniona (lub wszechogarniająca) nerwica (Pan-Neurose), z objawami często występującymi w postaci fobii, które wyraźnie zawężają możliwości życiowe pacjenta;
(2) uogólniony (lub wszechogarniający) lęk (Pan-Angst), który jest chroniczny i rozlany;
(3) uogólniona seksualność (lub panseksualizm) (Pan-Sexualität) przejawiający się w wielopostaciowej perwersji - od wyraźnej dewiacji seksualnej do licznych i chaotycznych fantazji perwersyjnych oraz czynów.

Obok tych trzech kryteriów borderline Kernberg podaje dodatkowo trzy kolejne: 
(4) impulsywność oraz nałogi, będących formami zaburzenia charakteru a ujawniających się poprzez impulsywne zachowania. Powtarzająca się permanentnie impulsywność zachowań wywodzi się z instynktownych potrzeb. W trakcie realizacji zachowania, zostają one zaspokojone i pojawia się «syntonia ja» (ich-synton), jednak po pewnym czasie przekształca się w «dystonię ja» (ich-dyston).10 Według Kernberga, to przebijanie się impulsu wiążące się z zaspokojeniem popędu - jest dla pacjenta nader przyjemne. W ten sposób pojawiają się różnorodne formy zaburzeń przejawiających się bądź to w formie narkomanii, uzależnień lekowych i alkoholowych, bądź mechanizmów wyjaśniających niektóre psychogenne przypadki otyłości, kłamstw czy też kleptomanii;
(5) prepsychotyczne struktury osobowości, które stanowią przełomowy dowód na istnienie zaburzenia borderline. Kernberg wyróżnia ʽklasyczne prepsychotyczne struktury osobowościʼ z paranoicznymi, schizoidalnymi, cyklotymicznymi i hipomaniakalnymi trendami. Wyklucza wyraźnie pacjentów chronicznie depresyjnych z masochistycznymi cechami charakteru, jak również depresyjną osobowość;
(6) zaburzenia charakteru z powodu «niskiego» poziomu strukturyzacji. Jest to ostatnia kategoria klasyfikująca zaburzenia charakteru typu borderline. Kernberg, w zależności od dominującego w strukturze obronnej mechanizmu wyparcia, czy też rozszczepienia, dokonuje rozróżnienia na «wysoki», «średni» i «niski» poziom strukturyzacji charakteru. Ostatni poziom nasuwa podejrzenie o istnieniu zaburzenia borderline. Jako typowy przykład zaburzenia charakteru o «wysokim» poziomie podaje Kernberg nerwicę natręctw oraz histeryczną i masochistyczną nerwicę charakteru. Infantylna osobowość rozwija się na «średnim» poziomie i styka się ze sferą borderline, podczas gdy narcystyczna osobowość wykazuje zaburzenie charakteru typowe dla «niskiego» poziomu strukturyzacji, chociaż może również sięgać średniego.

	Autor zastrzega sobie jednak, że zaproponowane przez niego kryteria nie są kompletne. Decydującymi o diagnozie zaburzenia borderline są określone kryteria strukturalne, dodaje bowiem uwagę, iż ʽstrukturyʼ są to psychiczne konfiguracje podlegające powolnym zmianom. Ich zadanie polega na regulacji psychicznych procesów lub funkcji. Kernberg proponuje rozpoczęcie diagnozy od analizy «Ja» jako makrostruktury z różnymi substrukturami i funkcjami, a następnie przejście do pochodnych struktur, a mianowicie do uruchomionych relacji z obiektami.11

	Na uwarunkowania problemu borderline w rozwoju osobowości zwrócił uwagę także A. R. Wolberg 〈1968〉, który ukształtowania struktury z pogranicza upatruje w reakcji dziecka na próbę wstrzymania jego rozwoju jako samodzielnej jednostki przez jednego z rodziców. Dziecko przyjmuje rolę obiektu, na który rodzice przenoszą swoje neurotyczne dążenia. W ten sposób następuje identyfikacja dziecka z wymaganą od niego rolą. Ta wymuszona (patologiczna) identyfikacja narusza nieuchronnie różne funkcje dotyczące kształtowania się osobowości, przede wszystkim funkcje związane z myśleniem i postrzeganiem. Powoduje ona również sadomasochistyczny rozwój, w trakcie którego nabywane są pasywno-agresywne cechy charakteru. Pacjent znajduje się pod wpływem fantazji na temat własnej identyfikacji. W trakcie tej fantazji zostaje przypomniany wymuszony przez rodziców akt ujarzmienia i zaczynają się konsekwencje jego destruktywnego oddziaływania. Według Wolberga na rozwój dziecka ma wpływ atmosfera całej rodziny, a nie tylko matka. Dziecko buduje fantazje identyfikacyjne, które służą do obrony przed traumatyzującą sytuacją w rodzinie. Dziecko, u którego w przyszłości można spodziewać się zaburzenia borderline - najczęściej było wykorzystywane jako obiekt rodzicielskiej projekcji.

	Podobnego zdania jest Margaret S. Mahler 〈1975〉, która pojmuje zaburzenie z pogranicza jako skutek nieudanych kroków ku usamodzielnieniu i procesowi indywiduacji. Na pytanie, kiedy pojawiają się pierwsze traumatyczne doświadczenia, autorka odpowiada, że w okresie wczesnej fazy separacji-indywiduacji, a konkretnie w subfazie powtórnego zbliżenia, między 15 a 22 miesiącem życia. Mahler wyraża pogląd, że u osób tych nie została optymalnie przepracowana subfaza powtórnego zbliżenia, a w związku z tym rozwinął się też zły introjekt, który przenika do pochodnych popędu agresji, a później może prowadzić do bardziej lub mniej permanentnego rozszczepienia obiektów świata zewnętrznego - na tylko ʽdobreʼ albo tylko ʽzłeʼ. To, że pacjenci z zaburzeniem z pogranicza mają problemy z subfazą nawiązania ponownego kontaktu, może być spowodowane relacjami ʽod matkiʼ, która nie potrafiła odpowiednio zareagować na próby wznowienia kontaktu przez dziecko lub też ono samo nie mogło przezwyciężyć własnego lęku przed rozstaniem lub ponownym przywiązaniem się do matki 〈por. Namysłowska 1983, 1992; por. Kreisman, Straus 1992; por. Jacoby 1998〉. U osób borderline naturalne próby separacji zostały zablokowane lub pojawiły się aktywne formy stosowania kar wobec dziecka przez rodziców z powodu ich własnego lęku. Doświadczenia z dzieciństwa mają zwykle największe znaczenie, zwłaszcza jeśli mają charakter traumatyczny, bowiem zdolności, strategie i formy obrony używane do radzenia sobie z traumą są najbardziej podatne na fiksację. To ʽuwięzienie rozwojoweʼ dotyczące danej formy autonomii ma skłonność utrzymywać się przez całe życie. Ponadto rodzice, którzy mieli rzeczywistą trudność z uznaniem autonomii dziecka, w różnych jego okresach rozwojowych, będą mieli podobne trudności z rozwojowo późniejszymi formami ich ekspresji jako przejawami autonomii. Sposób, w jaki jednostka i otoczenie radzą sobie z danym problemem rozwojowym, wtedy gdy pojawia się on po raz pierwszy, staje się wzorcem na przyszłość. Rodzice osoby z zaburzeniem z pogranicza przekazują jej przede wszystkim następującą informację: ʼMożesz dostać ode mnie to, czego potrzebujesz do życia tylko wtedy, jeśli wyrzekniesz się rozwoju swojego «Ja»ʼ; ʼMożesz mieć mnie lub siebie, nie możesz mieć nas obojgaʼ. Jakakolwiek autonomia staje się sytuacją niebezpieczną. W konsekwencji tego, potrzeba autonomii jest wyparta, a wraz z tym stłumiona jest naturalna agresja potrzebna do separacji. Często rozwijają się klasyczne - neurotyczne formy rozwiązań kompromisowych, które dopuszczają pewien pozór autonomii, a jednocześnie chronią przed wzbudzającym lęk opuszczeniem. Pojawia się porażka w zakresie (1) ustalenia trwałych granic ʽja-inniʼ, (2) rozwoju poczucia bezpieczeństwa w podejmowaniu odważnych działań i (3) poczucia samostanowienia o sobie. Jednostka szuka swojej tożsamości nie w sobie samej, ale w drugiej osobie. Rozwój osobowości z pogranicza wyłonił się z nieustannej walki istniejącej pomiędzy potrzebą usamodzielnienia się, a lękiem przed utratą obiektu i utratą miłości obiektu. Problemem pacjenta pozostaje jego nienasycona potrzeba połączenia z «dobrą, symbiotyczną matką», która jest nieustannie obecna i dostarcza pozytywnych reakcji. Wzmacnia to poczucie tożsamości własnej osoby i otaczającego świata.
	Elementy założeń genetycznej teorii Mahler 〈1975〉 spotykamy również w poglądach G. L. Cary 〈1976〉. Wyakcentowany jest tu problemem pacjentów z zaburzeniem borderline związany z ich zachowaniem ʽzbliżenie - unikanie zbliżeniaʼ. Chęć zbliżenia wynika z potrzeby kontaktu z obiektem, któremu to obiektowi nie może się przeciwstawić «własne Ja». ʽGłódʼ za obiektem popycha do identyfikacji z nim. Oznacza on jednak dla pacjentów z zaburzeniami z pogranicza definitywną rezygnację z własnej indywidualności. Pacjent jest rozdarty pomiędzy alternatywą możliwości «bycia sobą» lub «nie bycia sobą». Zwrot ku obiektowi lub odrzucenie obiektu, mobilizują w równym stopniu agresję, która to wywołuje chęć unikania obiektu.
	James Masterson 〈1976, 1993〉 twierdzi, że przyczyną powstania zaburzenia z pogranicza jest wycofanie przez matkę: uwagi, opieki i aprobaty w okresie, gdy dziecko zaczyna się odseparowywać, tzn. gdy wkracza w etap indywiduacji. Według niego, to wycofanie się ma miejsce, lub przynajmniej wywiera największy wpływ, w zwiększającej się podatności na zranienie w subfazie indywiduacji. To wycofanie się przez matkę ma dla dziecka charakter urazowy, bowiem szczególnie w tym okresie wzmożonej wrażliwości jest dla niego przerażające. Wskutek tego, postanawia ono zrezygnować z autonomii oraz indywiduacji i lgnie do związku symbiotycznego. Ta regresja zyskuje aprobatę rodzica i indywiduacja zostaje przerwana. Tym samym przywiązanie symbiotyczne zostaje podtrzymane (często na całe życie), lub ulega przeniesieniu na inną pierwotną postać, do której dziecko żywi przywiązanie. Jednostka może mieć skłonność do wytwarzania symbiotycznej więzi z innymi obiektami czy osobami i doświadcza silnego lęku, gdy grozi możliwość separacji. Osoba symbiotyczna dzieli z drugą osobą tendencję do zależności, ale jest w swej strukturze (pozornie - E. J.) bardziej egosyntoniczną12. Upragniona kompensacja polega na trzymaniu się pierwotnej postaci, z którą posiada więź, i z innymi obiektami przywiązania. Wycofanie się z pierwotnej postaci, z którą wytworzyła się więź, lub nastąpiła utrata jakiegokolwiek obiektu postrzeganego i traktowanego jako przejściowy, wzbudza ponownie lęk przed zbliżeniem. Kiedy ta dezorganizacja staje się przytłaczająca i jednostka odreagowuje swoją panikę w działaniu, mamy do czynienia z zachowaniem, które określa się na ogół mianem zaburzenia z pogranicza.
	W zrozumieniu roli agresji w procesie indywiduacji bardzo pomocne jest to, na co zwracał uwagę Donald W. Winnicott 〈1971〉. Jego zdaniem agresja u osób przejawiających zaburzenia pogranicza jest najczęściej wyładowywana lub gwałtownie kierowana przeciwko sobie. Twierdził, że dziecko odkrywa, iż coś ʽnie jest nimʼ poprzez próby niszczenia tego i dostrzeżenie, że nie udaje się tego zrobić. Agresja jest siłą separującą. Ustanawia ona istnienie różnic. Ponadto, uzasadnione są przypuszczenia, że u dziecka łatwo powstaje lęk, iż jego własna agresja może je zniszczyć lub skrzywdzić inną osobę (tj. lęk przed zemstą lub przed zniszczeniem obiektu). W takim zakresie, w jakim działa iluzja dziecka dotycząca jego omnipotentnej odpowiedzialności, może ono wierzyć, że jego agresja rzeczywiście ma taką uszkadzającą czy niszczycielską moc. W zdrowym rozwoju agresywne reakcje dziecka są zarówno odpowiednio dopuszczane, jak i odpowiednio frustrowane. Pozwala mu to odkryć, że agresja jest dozwolona, a nawet popierana, ale w pewnych granicach. W efekcie tego procesu uczy się ono odpowiednio regulować własną agresję, a więc w coraz większym stopniu jest zdolne wyrażać ją w umiarkowany sposób, a także właściwie oceniać swoje agresywne reakcje. Jeśli jednak tak nie jest, wyrażanie i ocena własnej agresji będą przybierać formy skrajne. U osoby z charakterem symbiotycznym o średnio wysokim poziomie rozwoju strukturalnego - agresja jest zwykle nadmiernie kontrolowana. Towarzyszy temu ogromny lęk, że nawet minimalne wyrażenie agresji wyrządzi krzywdę i spowoduje zemstę. Jednocześnie występują niezwykle agresywne fantazje, sny, a czasem nawet alarmująco agresywne zachowania egodystoniczne. Na niskim poziomie rozwoju strukturalnego, tam, gdzie ujawnia się patologia zaburzenia z pogranicza, często ma miejsce chwilowy brak kontroli impulsów agresywnych, które mogą być wtedy zarówno rzeczywiście destruktywne, jak i naprawdę prowokować do odwetu. Jednocześnie osoba borderline często odczuwa swoją agresję jako usprawiedliwioną.

	Na inne aspekty zwraca uwagę grupa autorów, którzy stawiają tezę, iż należy odróżnić zaburzenie pograniczne zdeterminowane specyfiką genetyczną od uwarunkowanego specyficznym konfliktem podstawowym, od innych (podobnych do tego) zaburzeń osobowościowych. Twierdzą, iż warto zwrócić uwagę na to, że «specyficzne zaburzenia Ja», mogą mieć różną etiologię 〈za: Rohde-Dachser 1995〉. Do tych autorów należą V. W. Eisenstein 〈1952〉 i G. H. Frank 〈1970〉, którzy za charakterystyczną przyczynę «zaburzenia Ja» u pacjentów przejawiających zaburzenia pogranicza uważają brak pełnej kontroli nad impulsami. Innego stanowiska bronią P. Giovacchini 〈1973〉 i S. Atkin 〈1975〉, którzy stawiają na pierwszy plan zaburzenie «integracyjnej funkcji Ja». Zdaniem A. Modell 〈1963〉 jednolitość tej grupy pacjentów wynika jedynie z prymitywnej formy relacji do obiektu, który zostaje nawiązany w trakcie procesu dopasowywania osobowości. Podobnie myśli E. Zetzel 〈1971〉, który ponadto jest zdania, że diagnoza zaburzenia pogranicznego może ostatecznie nastąpić tylko na podstawie analizy reakcji pacjenta w stosunku do terapeuty podczas kontaktu terapeutycznego. E. Pfeiffer 〈1974〉 twierdzi, iż skłonność do regresji u pacjenta, która występuje w nieustrukturyzowanych sytuacjach (do nich zaliczamy projekcyjne badania psychologiczne z wykorzystaniem testów, oraz klasyczną - analityczną terapię sytuacyjną) jest charakterystyczna dla tego zaburzenia.
	Wobec wielu teoretycznych stanowisk R. D. Chessik 〈1977〉 wskazuje na mnogość czynników, które mogą prowadzić do powstania zaburzenia. Czynniki te mają możliwość uaktywnienia się w różnych subsystemach i mogą oddziaływać na siebie. Wynikająca z tego olbrzymia różnorodność możliwych kombinacji i wewnątrzpsychicznych procesów przetwarzania powoduje, iż nie można liczyć na jedną ogólnopsychologiczną próbę wyjaśnienia problemu właściwą dla każdego pacjenta z zaburzeniem z pogranicza. W tej sytuacji wydaje się sensowniejsze i bardziej uzasadnione naukowo rozpoczęcie procesu diagnostycznego od opisów obecnych sposobów funkcjonowania «Ja» i «Nad-Ja» u konkretnego pacjenta z zaburzeniem pogranicza, po to, aby później zrozumieć jego wewnątrzsystemowe defekty i konflikty, które doprowadziły do powstania określonej symptomatologii.

	Jak wcześniej wspomniałam, już w latach 40-tych pojawiła się teza o związku narcyzmu z zaburzeniem z pogranicza. Jako pierwszy, związku tego dowodził A. Stern 〈1938, 1945, 1948 - za: Rohde-Dachser 1995〉. E. Zetzel 〈1971〉 uszczegółowiając to, wskazał, że narcyzm jest charakterystycznym komponentem u pacjentów z zaburzeniami z pogranicza, u których służy do obrony paranoidalnych skłonności powstających z projekcji prymitywnej złości oralnej. Natomiast O. F. Kernberg 〈1996a〉 odnosi narcystyczne zaburzenia osobowości do podgrup pacjentów z Organizacją-Osobowości-Borderline (Borderline-Personality-Organization). Jego pogląd na teorię rozwoju narcyzmu jest nieco odmienny od tezy Heinza Kohuta 〈1992〉. Punktem spornym jest przede wszystkim pytanie, czy patologiczny narcyzm u dorosłych jest zaburzeniem rozwojowym, które powoduje trwałe i infantylne skłonności narcystyczne, czy też chodzi tutaj o niewłaściwy rozwój, w którego początkowej fazie wykształca się stabilna struktura «wspaniałego Ja» (grandioses Selbst), wokół którego grupują się, zdaniem Kernberga 〈1996a〉 własna reprezentacja pacjenta, oraz obiektów, z którymi jest on związany. To patologiczne, «wyolbrzymione Ja» jest skupieniem ważnych aspektów: «realnego Ja», «idealnego Ja» oraz «idealnego obiektu». Paradoksem jest fakt, iż to «wyolbrzymione Ja» zapewnia narcystycznym pacjentom z zaburzeniami z pogranicza lepszą integrację z samym sobą. Negatywną stroną tej postawy są trudne do przezwyciężenia opory. W przeciwieństwie do Kohuta 〈1992〉, Kernberg 〈1996a,b〉 uważa za cel terapii, przestudiowanie patologicznej struktury osobowości, oraz skrywanej w niej narcystycznej złości (narziβtischen Wut). Patologicznie «wyolbrzymione Ja» służy obronie złości, ma ono więc znaczącą funkcję defensywną i chociażby poprzez to odróżnia się od normalnej postawy infantylno-narcystycznej przedstawionej przez Kohuta 〈1992〉.
	Definicja narcyzmu rozwinięta przez Kohuta 〈1973, 1992〉 to «libidinalne zagarnięcie własnego Ja» (libidinöse Bezetzung des Selbst) i zainwestowanie przeważającej części emocji na rzecz mechanizmu przeniesienia. U pacjentów narcystycznych wyróżnić można dwie specyficzne cechy przeniesienia: (1) przeniesienie bardzo idealizujące wobec analityka, oraz (2) przeniesienie zwierciadlane, gdy pacjent żąda, aby leczący wyrażał akceptację dla jego wielkości i wzmacniał ją. Osoba narcystyczna przejawia idealizujące przeniesienie wobec analityka, ponieważ projektuje na niego własne pragnienie bycia ʽlepszymʼ. Przy ʽlepszymʼ obiekcie-analityku sam czuje się bowiem ʽlepszyʼ. Ponadto terapeuta idealizowany ma większą ʽmagicznąʼ moc dawania opieki. U pacjentów narcystycznych równolegle występuje przeniesienie zwierciadlane. Oznacza ono, według Kohuta, żądanie od terapeuty ʽwiększego odbiciaʼ, większej uwagi, większej ilości wzmocnień, podziwu. Każdy mechanizm psychiczny wynikający z potrzeb wykształca odpowiadający mu mechanizm obronny, czasem całkowicie pokrywający przeżycia pierwotne. Przeniesienie idealizujące obiekt wywołuje na przykład mechanizm obronny w postaci przeżyć poniżenia bądź degradacji obiektu. Często występuje pośrednie degradowanie obiektu zamiast skierowanej nań wprost agresji. Przeniesienie zwierciadlane uruchamia mechanizm obronny przejawiający się udawaniem, że pacjent nie ma potrzeb wobec ludzi i wobec terapeuty. Na zewnątrz pozorny brak potrzeb wyraża się dużym dystansem, chłodem emocjonalnym, odrzuceniem terapeuty. Najlepszą maską do ukrycia przeżycia opuszczenia i głodu uczuć u pacjentów borderline jest postawa schizotymii, tj. bez emocji, energii, napędu, potrzeb. Nawet wtedy, gdy mechanizm obronny działa z mniejszą intensywnością, człowiek z silnym poczuciem niezaspokojenia potrzeb, głodu uczuć, opuszczenia, często wyraża swoje potrzeby z domieszką silnej wrogości (zwykle nieświadomej). Nie ma więc szans bycia zrozumianym przez otoczenie. Wyrażanie potrzeb, nawet bez domieszki wrogości, przez pacjentów z poczuciem opuszczenia ma formę zaburzoną, bowiem wynika z poczucia osoby (niezaspokojonej od dzieciństwa), że jej potrzeby są tak wielkie, iż stają się niemożliwe do zaspokojenia i budzą lęk przed ich wyrażaniem. Aby obiekt mógł zaspokoić wielkie, niemożliwe do wyrażania potrzeby, pacjent musi przypisać obiektowi (i terapeucie), który ma je zaspokoić, wielką, magiczną moc. Obiekt bez wielkiej mocy nie może zaspokoić silnych potrzeb. Stąd bierze się nadmierna idealizacja obiektu (i terapeuty). Ze względu na to, że pacjent wierzy, przynajmniej w pierwszej fazie terapii, iż ma ona polegać na zaspokajaniu jego potrzeb, ukierunkowuje je na osobę terapeuty i następuje idealizacja go. Nie dostrzega jego wad, przypisuje mu magiczną zdolność. Magiczna moc terapeuty czy innego obiektu, który w wyobrażeniu pacjenta ma służyć zaspokojeniu jego potrzeb, posiada taką omnipotencję, jaką miała matka z fazy symbiozy, czyli z pierwszych miesięcy życia. Pacjent wycofywuje się zwykle z kontaktu interpersonalnego w procesie terapii i w życiu, pogrążając się w wielkościowych, wyższościowych i wrogich fantazjach. Często okazuje zniecierpliwienie wobec słabości czy niedoskonałości innych. Nieraz oczernia terapeutę, zaprzecza korzyściom terapeutycznym i zmierza do przedwczesnego, nieuzasadnionego zakończenia terapii. Przewidując to, że empatyczny kontakt z terapeutą zniesie «wyolbrzymione Ja», opiera mu się na wszelkie możliwe sposoby, łącznie z opuszczaniem sesji, spóźnianiem się, unikaniem kontaktu wzrokowego czy znaczącej interakcji 〈por. także Sokolik 1995〉.

	Podczas, gdy powyżej opisywane teoretyczne założenia są przede wszystkim rozpatrywane na płaszczyźnie indywidualno-psychologicznej należy wspomnieć o jednostkowych próbach powiązania zaburzenia pogranicza ze specyficzną patologią rodzinną.
	E. Sharpio 〈i in. 1975〉 oraz M. Stone 〈1993〉 na przykładzie terapii rodzinnej pacjentów z zaburzeniami z pogranicza, pokazują jak wewnątrzpsychiczne procesy rozpadu powtarzają się szczególnie w tej grupie rodzinnej. Jako przykład podają - samodzielność vs zależność - twierdząc, iż konflikt ten uwidacznia się szczególnie u każdego z członków rodziny. Okazuje się, że ogromna większość ludzi borderline miała rodziców nieprzyjaznych, nieobliczalnych i niekonsekwentnych. Niektórzy pochodzą na pozór z dobrze funkcjonujących rodzin, w których jednak jedno z rodziców (lub oboje) hamowało i karało wczesne dziecięce próby wytworzenia niezależnej tożsamości, nie dopuszczając jednocześnie do bliskości i intymności. Członkowie rodzin także często cierpią na zaburzenia borderline, zaburzenia nastroju oraz ujawniają patologiczne zachowania związane z jedzeniem, używkami oraz antyspołeczne.
	Z indywidualno-psychologicznymi założeniami w szerszym zakresie występują autorzy, którzy doszukują się związku pomiędzy wzrastającą liczbą przypadków pacjentów z zaburzeniami z pogranicza a rozwojem społeczno-kulturowym 〈Lichtenschtein 1963; Grinker i in. 1968〉, dowodzący, że jednostka żyjąca w nowoczesnej cywilizacji zatraca coraz częściej zdolność do autonomicznego kierowania własną osobą (swoje kierowanie wewnętrzne) na rzecz sterowania z zewnątrz. Powiązane z tym utrata sensu życia i poczucie pustki znalazły odzwierciedlenie we współczesnej filozofii, literaturze oraz sztukach plastycznych. Interesujące przykłady borderline znaleźć można w opisach filozofów egzystencjalnych, twórczości Dostojewskiego, Camus oraz w ʽteatrze absurduʼ S. Becketta i E. Albee 〈por. Chessik 1974〉.

4. Przegląd pojęć służących określeniu zaburzeń pogranicznych

	Na podstawie postępów w zakresie diagnostyki i psychoterapii, szczególnie w ostatnich latach, dowiedzieć się można, że zespół pograniczny jest niezależną jednostką chorobową. Wcześniej, kiedy jeszcze nie było jednoznacznych ustaleń posługiwano się różnymi diagnostycznymi pojęciami dla opisania obrazu tej choroby. Najczęściej używanymi jednak synonimami dla określenia zespołu pogranicznego według ICD 295. 5 〈-za: Stauss 1993 s.52〉 były: (a) schizofrenia pograniczna, (b) schizofrenia prepsychotyczna, (c) schizofrenia prodromalna i (d) schizofrenia pseudopsychopatyczna.

	Natomiast Kernberg 〈1996a〉 dokonując przeglądu literatury dotyczącej omawianego zaburzenia - wymienił następujące sposoby określania zespołu pogranicznego: stany pograniczne, schizofreniczna struktura osobowości, charakter psychotyczny, osobowość pograniczna, schizofrenia ambulatoryjna, schizofrenia pseudoneurotyczna, osobowość ʽjak gdybyʼ, schizoidalna struktura osobowości.
	H. Sass i K. Köhler 〈1983 -za: Bronisch 1987, -por. Stauss 1993〉 dokonali chronologicznego zestawienia najczęściej używanych pojęć służących do określenia zespołu pogranicznego:

- niedorozwinięte przypadki Dementia simplex 	Kraepelin, 1909/15
- psychiczne stany pograniczne 				Pelman, 1909
- latentna schizofrenia 						Bleuler, 1911
- pogranicze-nerwicy i psychozy				Clark, 1919
- charakter popędliwy						Reich, 1923
- nerwica-pogranicza						Stern, 1939
- schizofreniczna forma psychozy				Langfeld, 1939
- schizofrenia ambulatoryjna					Zilboorg, 1941
- osobowość ʽjak gdybyʼ (rzekoma - as-if personality)	Deutsch, 1942
- pre-schizofreniczna struktura osobowości		Rapaport i in., 1945
- pseudoneurotyczna schizofrenia				Hoch i Polatin, 1949
- schizofrenia poronna						Mayer, 1959
- latentna psychoza						Bychowski, 1953
Berne, 1961
- schizofrenia subkliniczna					Peterson, 1954
- stany pograniczne						Knight, 1953
- pseudopsychopatyczna schizofrenia			Dunaif i Hoch, 1955
- psychotyczna osobowość					Bion, 1957
- pacjent pograniczny						Knight, 1954
 									Bellak, 1958
 									Kety i in., 1968
										Gunderson i Singer, 1975
- charakter psychotyczny					Frosch, 1964
- psychoza graniczna						Benedetti, 1967
- pograniczna-organizacyjna-osobowość			Kernberg, 1967
- zespół pograniczny						Grinker, 1968
 									Stone, 1980
- pasywno-agresywne zaburzenie osobowości		Small i in., 1975
- charakter pograniczny					Giovacchini, 1975
- zespół osobowości pogranicznej				Guze, 1975
- stany pogranicznej schizofrenii				Vanggaard, 1978
- schizotypowe zaburzenia osobowości			Spitzer i in., 1979
- pograniczne zaburzenia osobowości			DSM-III, 1980
- zamaskowana schizofrenia					Gross i in., 1982

5. Aktualne kryteria diagnostyczne dla zaburzeń pogranicznych
według klasyfikacji DSM i ICD

	W trzecim wydaniu DSM-III po raz pierwszy oficjalnie użyto określenia «zespół pograniczny» w psychiatrycznej diagnozie chorobowej.
	Według klasyfikacji DSM-IV 〈1994 za: Oldham, Morris 1997 s.322-323〉 «zaburzenie osobowości typu borderline» charakteryzuje dominujący we wszystkich sferach życia wzorzec niestabilności w relacjach międzyludzkich, autoidentyfikacji i uczuciach oraz znacznej impulsywności; zaczyna się ujawniać we wczesnej dorosłości i jest obecny w wielu kontekstach, spełniających przynajmniej pięć z podanych niżej kryteriów:

1. Osoba dotknięta tym zaburzeniem podejmuje szalone wysiłki, by uniknąć rzeczywistego bądź wyimaginowanego odrzucenia.
2. Jej stosunek do innych ludzi cechuje duża intensywność i niestabilność uczuć, oscylujących pomiędzy skrajną idealizacją a całkowitą deprecjacją.
3. Ma zaburzone poczucie tożsamości, z permanentnie niestabilnym obrazem własnej osoby i samoświadomością.
4. Zachowuje się impulsywnie przynajmniej w dwóch potencjalnie autodestrukcyjnych dziedzinach (np. wydawanie pieniędzy, seks, używki, prowadzenie samochodu, jedzenie).
5. Podejmuje lub grozi podjęciem prób samobójczych albo innych działań skierowanych przeciwko sobie.
6. Jej uczucia są niestałe z powodu silnej zmienności nastroju (np. silnych napadów dysforii, podrażnienia i niepokoju trwających zwykle kilka godzin, rzadko dłużej niż parę dni).
7. Cierpi na chroniczne poczucie pustki i nudy.
8. Doznaje napadów silnego, a nieadekwatnego do sytuacji gniewu, ma kłopoty z jego kontrolowaniem (np. łatwo wybucha, jest stale podrażniona, wdaje się w bójki).
9. Pod wpływem stresu doznaje przejściowych urojeń paranoidalnych albo objawów rozszczepienia (dysocjacji).

	Według klasyfikacji ICD-10 〈1992/94〉 «borderline» występuje w dwóch grupach zaburzeń:

(1) jako schizotypowe (F21): zaburzenie to cechuje się ekscentrycznym zachowaniem oraz nieprawidłowościami myślenia i afektu zbliżonymi do zmian spotykanych w schizofrenii, choć w żadnym etapie nie występują tu zdecydowanie odchylenia charakterystyczne dla schizofrenii. Objawy mogą obejmować: chłodny lub niedostosowany afekt, anhedonię, dziwne lub ekscentryczne zachowanie, skłonność do społecznego wycofywania się, paranoidalne i dziwaczne idee nie osiągające poziomu urojeń, zaburzenie myślenia i zaburzenia postrzegania (perceptual disturbances), niekiedy przemijające epizody quasi-psychotyczne z nasilonymi iluzjami, omamami słuchowymi lub innymi oraz myślami podobnymi do urojeń, zwykle pojawiające się bez udziału czynników zewnętrznych. Nie ma wyraźnego początku, a rozwój i przebieg mają zwykle cechy właściwe zaburzeniom osobowości 〈ICD-10 1994 s.312〉;
(2) jako specyficzne zaburzenie osobowości (F60): są to głębokie zaburzenia osobowości i behawioralnych tendencji jednostki, które nie są bezpośrednim następstwem choroby, urazu czy innego uszkodzenia o.u.n. lub innego zaburzenia psychicznego. Zazwyczaj obejmują kilka wymiarów osobowości, prawie zawsze skojarzonych z odczuwaniem znacznej przykrości osobistej (distress) i zerwaniem więzi społecznych. Zaburzenia te pojawiają się już w okresie dzieciństwa lub pokwitania i utrzymują się w wieku dojrzałym. Bardziej precyzyjne różnicowanie zaburzenia «osobowości borderline» zawarte jest w podgrupie «osobowość chwiejna emocjonalnie» (F60.3).
«Osobowość chwiejna emocjonalnie» cechuje się wyraźną tendencją do działań impulsywnych bez przewidywania konsekwencji tych działań; nastrój zmienny i nie dający się przewidzieć. Występuje też skłonność do wybuchów emocjonalnych, niezdolność do kontrolowania działań impulsywnych, tendencja do zachowań zaczepnych i konfliktów z innymi, szczególnie wtedy, gdy te zachowania są potępiane lub kończą się niepowodzeniem. Wyodrębniono dwa rodzaje tych zaburzeń: (1) typ impulsywny, którego cechą dominującą jest niestabilność emocjonalna i brak kontroli działań impulsywnych oraz (2) typ «borderline» (z pogranicza), w którym dodatkowo zaburzony jest obraz samego siebie, swoich celów i preferencji; występują: stałe uczucie pustki wewnętrznej, skłonność do wchodzenia w intensywne i nietrwałe związki z innymi oraz tendencja do działań samouszkadzających, w tym do gróźb i prób samobójczych 〈ICD-10 1994 s.340; por. Jakubik 1997 s.85; por. Aleksandrowicz 1998 s.129〉.

6. Metody diagnozy zaburzeń pogranicznych

	Wśród metod diagnozujących zaburzenie osobowości typu «borderline» warto wspomnieć o tych, które są najczęściej przedmiotem analiz i cytowań w światowej literaturze psychologicznej i psychiatrycznej. Są to:

- Wywiad Strukturalny (Strukturelle Interview) opracowany przez O. Kernberga 〈1977〉;
- Wywiad Funkcjonowania Ego u Pacjentów z Pogranicza  (Borderline Ego Functions Inventory), autorzy: J. Perry i G. Klerman 〈1980〉;
- Skala Zespołu Pogranicznego - Samoopis (A Self-Report Borderline Scale [ang.]; Borderline-Syndrom-Index - BSI [niem.], autorzy: H. Conte, R. Plutchik i in. 〈1980〉;
- Wykaz Symptomów dla Diagnozy Schizofrenii z Pogranicza (Symptom Schedule for the Diagnosis of Borderline-Schizophrenia), autorzy: P. Khuori i in. 〈1980〉;
- Skala Samoopisu Relacji z Obiektem (Bell Object Relations Self-Report Scale - BORSS), autor: M. Bell 〈1981〉;
- Skalowany Wywiad dla Osób z Pogranicza (The Schedule for Schizotypal Personalities: a diagnostic interview for schizotypal features - SSP), autorzy: M. Baron i in. 〈1981〉.
- Kwestionariusz Sposobu Obrony (Defense Style Questionnaire - DSQ), autorzy: M. Bond i in. 〈1983〉;
- Narzędzie Samoopisu do Organizacji-Osobowości-Borderline (Self-Report Instrument for Borderline Personality Organization), autorzy: J. Oldham i in. 〈1986〉;
- Zrewidowany Wywiad Diagnostyczny dla Pacjentów z Pogranicza (pierwotnie - Diagnostic Interview for Borderlines - DIB) opracowany przez J. Kolba i J. Gundersona 〈1978〉, z rewizją (DIB-R) J. Gundersona i M. Zanariniʼego 〈1983〉 i modyfikacją (DIB-R) tych samych autorów 〈1992〉;
- Inwentarz-Osobowości-Borderline (Borderline-Persönlichkeits-Inventar - BPI) opracowany przez F. Leichsenringa 〈1996b).

	Spośród wymienionych metod najliczniejszą dotąd ilość cytowań odnotować można w stosunku do Zrewidowanego Wywiadu Diagnostycznego dla Pacjentów z Pogranicza (DIB-R), którego autorzy na podstawie skalowanego wyniku z odpowiedzi na 97 semistrukturalnie ułożonych pytań dążą do określenia faktu wystąpienia «zespołu pogranicznego». W konstrukcji tego wywiadu autorzy respektowali kryteria DSM-III, DSM-III-R, a w dalszej kolejności DSM-IV-R. Ogólny wynik końcowy bazuje na wynikach cząstkowych pochodzących z pięciu sfer: [1] afektywność (depresja, gniew/złość, lęk), [2] poznanie (osobliwe pomysły, dziwne spostrzeżenia i nieurojone przeżycia paranoidalne, ʽpseudoʼ-psychotyczne i ʽprawdziweʼ psychotyczne zaburzenia myślenia), [3] postępowanie impulsywne (nadużywanie substancji chemicznych, zboczenia seksualne, samookaleczanie, próby samobójcze), [4] stosunki międzyludzkie i [5] przystosowanie społeczne (niezdolność do samotności, lęki przed opuszczeniem, wchłonięciem, zniszczeniem, obrona przed pragnieniem zależności, niestabilne bliskie relacje, powtarzające się problemy w bliskich relacjach, trudne relacje terapeutyczne). 

Bibliografia

Aleksandrowicz J. 〈1998〉. Zaburzenia nerwicowe. Warszawa: PZWL.
Baron M., Asnis L., Gruen R. 〈1981〉. The Schedule for Schizotypal Personalities (SSP): A diagnostic interview for schizotypal features. Psychiatry Research, 4, 213-228.
Bell M. 〈1981〉. Bell Object Relations Self-Report Scale. West Haven: VAMC.
Bond M., Gardner S., Christian J., Sigal J. 〈1983〉. Empirical study of self-rated defense-styles. Archives of General Psychiatry, 40, 333-338.
Bronisch T. 〈1987〉. Was sind Borderline-Störungen. Fundamenta Psychiatrica, 1, 142-153.
Cary G. L. 〈1976〉. The borderline condition: A structural-dynamic viewpoint. Psychological Analis.of Review, 59, 33.
Chessik R. D. 〈1974〉. Defective ego feeling and the quest for being in the borderline patient. International Journal of Psychoanalitic Psychotherapy, 3, 73. 
Chessik R. D. 〈1977〉. Intensive psychotherapy of the borderline patient. New York: Aronson.
Conte H., Plutchik R., Karasu T. i I. Jerrett 〈1980〉. A Self-Report Borderline Scale. Discriminative validity and preliminary norms. The Journal of Nervous and Mental Disease, 168, 428-435.
Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 3rd ed. (DSM-III). 〈1980〉. Washington: American Psychiatric Association.
Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 3rd ed. rev. (DSM-III-R). 〈1987〉. Washington: American Psychiatric Association.
Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4rd ed. (DSM-IV). 〈1994〉. Washington: American Psychiatric Association.
Dulz B., Schneider A. 〈1997〉. Borderline-Störungen. Theorie und Therapie. [2 wydanie]. Stuttgart: Schattauer Verlagsgesellschaft.
Fhanér S. 〈1989/1996〉. Słownik psychoanalizy. (Tłum. z j. norweskiego J. Kubitsky). Gdańsk: Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne.
Grimm J., Grimm W. 〈1975/1986〉. Baśnie braci Grimm. (Tłum. z j. niem E. Bielicka i M. Tarnowski). Warszawa: Ludowa Spółdzielnia Wydawnicza.
Grinker R. R., Werble B., Drye R. 〈1968〉. The borderline syndrome. A behavioral study of ego functions. New York: Basic Books. 
Gunderson J., Zanarini M. 〈1983/1992〉. Revised Diagnostic Interview for Borderlines - DIB-R. Belmont/Massachusetts: Harvard Medical School (McLean Hospital).
Hoch P., Polatin P. 〈1949〉. Pseudoneurotic forms of schizophrenia. Psychiatric Quarterly, 23, 248-276.
Hoch P., Cattell J. P. 〈1959〉. The diagnosis of psychoneurotic schizophrenia. Psychiatric Quarterly, 33, 17-43.
International statistical Classification of Diseases and health related problems, 10th rev. (ICD-10). 〈1992/1994〉. Genewa: World Health Organization.
Jacoby M. 〈1998〉. Grundformen seelicher Austauschprozesse. Jungsche Therapie und neuere Kleinkindforschung. Zürich und Düsseldorf: Walter-Verlag.
Jakubik A. 〈1997〉. Zaburzenia osobowości. Warszawa: PZWL.
Kernberg O. F. 〈1967〉. Borderline Personality Organization. Journal of the American Psychoanalytic Association, 15, 641-685.
Kernberg O. F. 〈1977〉. The structural diagnosis of borderline personality organization. In: P. Hartocollis (ed.). Borderline personality disorders. The concept, the syndrome, the patient. New York: International Universities Press.
Kernberg O. F., Goldstein E., Carr A., Hunt H., Bauer S., Blumenthal R. 〈1981〉. Diagnosing borderline personality organization. Journal of Nervous and Mental Disease, 169, 225-231.
Kernberg O. F. 〈1983〉. The «borderline» personality. Medical World News, April 25, s. 51. 
Kernberg O. F. 〈1996a). Borderline-Störungen und pathologischer Narziβmus. [9 wydanie]. Frankfurt am Main: Suhrkamp Taschenbuch Verlag [429].
Kernberg Otto F. 〈1996b). Schwere Persönlichkeitstörungen. Theorie, Diagnose, Behandlungsstrategien. Stuttgart: Klett-Cota.
Khuori P., Haier R., Rieder R., Rosenthal D. 〈1980〉. A Symptom Schedule for the Diagnosis of Borderline-Schizophrenia. A first report. British Journal of Psychiatry, 137, 140-147.
Kohut H. 〈1973〉. Narziβmus. Frankfurt: Suhrkamp.
Kohut H. 〈1992〉. Narziβmus. Eine Theorie der psychoanalytischen Behandlung narziβtischer Persönlichkeisstörungen. (8. Auflage). Frankfurt: Suhrkamp.
Kreisman J. J., Straus H. 〈1992〉. Ich hasse dich - verlaβ mich nicht. Die schwarzweiβe Welt der Borderline-Persönlichkeit. München: Kösel-Verlag.
Laplanche J, Pontalis J. B. 〈1967/1996〉. Słownik psychoanalizy. (Tłum z j. franc. E. Modzelewska i E. Wojciechowska). Warszawa: Wydawnictwa Szkolne i Pedagogiczne.
Leichsenring F. 〈1996a). Borderline-Stile. Denken, Fühlen, Abwehr und Objektbeziehungen von Borderline-Patienten. Bern: Hans Huber Verlag.
Leichsenring F. 〈1996b〉. Borderline-Persönlichkeits-Inventar - BPI. Göttingen: Hogrefe.
Lichtenstein H. 〈1963〉. The dilemma of human identity: Notes on self transformation, self objectivationa and metamorphosis. Journal American Psycho-AnalisysAssotiation,11, 173-178.
Mahler M. 〈1975〉. Die Bedeutung des Loslösungs- und Individuationsprozesses für die Beurteilung von Borderline-Phänomenen. Psyche, 29, 1078-1095.
Masiak M. 〈1992〉. Zaburzenia osobowości. W: A. Bilikiewicz, W. Strzyżewski (red.). Psychiatria. Podręcznik dla studentów medycyny. Warszawa: PZWL. 112-118.
Masterson J. F. 〈1976〉. Psychotherapy bei Borderline-Patienten. Stuttgart: Klett-Cotta.
Masterson J. F. 〈1993〉. Die Sehnsucht nach dem wahren Selbst. [2 wydanie]. (Tłum. z j. amer. Ulrike Stopfel). Stuttgart: Klett-Cotta Verlag.
Masterson J. F. 〈1998〉. 48 Lindauer Psychotherapiewochen. Wykład gościnny wygłoszony w ramach tematu kierunkowego: Symptom und Persönlichkeit im Kontext. 
Matuszewska-Krasowska M. 〈1991〉. Poczucie rzeczywistości pacjentów "z pogranicza" nerwicy i psychozy. W: M. Sokolik (red.). Pacjenci z pogranicza nerwicy i psychozy i psychotycy. Mechanizmy zaburzeń, specyficzne problemy terapii. Warszawa: Wydawnictwa Uniwersytetu Warszawskiego. 107-120.
Międzynarodowa statystyczna klasyfikacja chorób i problemów zdrowotnych, 10 rewizja, (ICD-10〉, (tłum. pol.), rozdz. V: Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania (F00-F99〉. 〈1994〉 Kraków: Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne "VESALIUS".
Namysłowska I. 〈1983〉. Psychoanalityczna teoria związków z obiektem. Psychiatria Polska, T. XVIII, 5-6, 435-443.
Namysłowska I. 〈1992〉. Diagnoza borderline u dzieci i młodzieży. Psychiatria Polska, T. XXVI, 6, 451-460.
Oldham J., Clarkin J., Apfelbaum A., Carr A., Kernberg P., Lotterman A., Haas G. 〈1986〉. A Self-Report Instrument for Borderline Personality Organization. In: Th. McGlashan (ed.). The borderline current empirical research. Washington: American Psychiatric Press.
Oldham J. M., Morris L. B. 〈1997〉. Twój psychologiczny autoportret. Dlaczego czujesz, kochasz, myślisz, działasz właśnie tak? (Tłum. z j. amer.). Warszawa: Wydawnictwo Jacek Santorski & CO.
Perry J., Klerman G. 〈1980〉. Clinical features of the borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry, 137, 165-173.
Popularna encyklopedia powszechna 〈1994〉. Hasła -   ʽdystoniaʼ, ʽdystonia wegetatywnaʼ. Kraków: Oficyna Wywawnicza FOGRA, t.4, s.203.
Pużyński S. 〈1986〉. Hasło - ʽborderlineʼ. W: L. Korzeniowski i S. Pużyński (red.). Encyklopedyczny słownik psychiatrii. [3 wydanie]. Warszawa: PZWL.
Rohde-Dachser Ch. 〈1995〉. Das Borderline-Syndrom. [5 wydanie]. Bern - Göttingen - Toronto - Seattle: Hans Huber Verlag.
Sharpio E. R., Zinner J., Sharpio R. L., Berkowitz D. A. 〈1975〉. The influence of family experience on borderline personality development. International Review of Psycho-Analysis, 2, 399. 
Słownik terminów literackich. 〈1988〉. J. Sławiński (red.). Wrocław: Zakł. Nar. im. Ossolińskich.
Słownik wyrazów obcych. 〈1980〉. J. Tokarski (red.). Warszawa: PWN.
Stauss K. 〈1993〉. Neue Konzepte zum Borderline-Syndrom. Stationäre Behandlung nach den Methoden der Transaktionsanalyse - das Grönenbacher Modell. Paderborn: Junfermann Verlag.
Stone M. H. 〈1993〉. Abnormalites of Personality. New York: W. W. Norton.
Šturova D. 〈1991〉. Zaburzenie osobowości "z pogranicza". W: M. Sokolik (red.). Pacjenci z pogranicza nerwicy i psychozy i psychotycy. Mechanizmy zaburzeń, specyficzne problemy terapii. Warszawa: Wydawnictwa Uniwersytetu Warszawskiego. 7-29.
Sokolik Z. 〈1995〉. Psychoterapia schizofrenii oraz zaburzeń z pogranicza nerwicy i psychozy. W. L. Grzesiuk (red.). Psychoterapia. Szkoły, zjawiska, techniki i specyficzne problemy. Warszawa: PWN. 296-324. 
Winnicott D. W. 〈1971〉. Playing and reality. New York: Basic Books.
Wolberg A. R. 〈1968〉. Patterns of interaction in families of borderline patients. In: B. Reiss (ed.). New Directions in Mental Health. New York: Grune, Stratton.
Zetzel E. 〈1971〉. A developmental approach to the borderline patient. American Journal of Psychiatry, 128, s.867.

Borderline Personality.
The history of the notion and the diagnosis of the disorder

	Borderline personality disorder has for many years been, and still is, defined in various manners: by way of description and in a dynamic manner. The crucial point here was the problem how to define this disorder and what kind of criteria should be applied. Such criteria are sought in the case studies of various psychopathological syndromes, behavioural disorders, the scores of psychological tests and in psychoanalytic conceptions. Over a few dozen years most authors, among others Masterson, Dulz, Schneider, Rohde-Dachser and others, have agreed to regard borderline as a separate disease. It is, among others, O. Kernberg who postulates that this disorder should denote not the passing state of regression from neurosis to psychosis, but a stable personality structure. He claims that the diagnosis is to be based not so much on the clinical manifestations, as on the identification of the dominating primary defense mechanisms, such as: split, denial, idealization, devaluation, projection, and introjection.
	According to the authors of DSM-IV, borderline personality disorder is characterized as: a pattern of instability dominating in all spheres of life in interpersonal relations, in autoidentification and feelings, as well as a marked impulsiveness; it starts to manifest itself in early adulthood and is present in many contexts. Despair, anger, rage, self-hatred, arrogance, anxiety, uncertainty, sense of emptiness and dependence, stubbornness, violent autodestructive reactions, these are only some of the feelings and behaviours which accompany this disorder. Moreover, the patients live through short psychotic episodes of varied intensity. In addition to voluminous literature that has been written on the matter in question, there are numerous diagnostic tools.

Osobowość borderline.
Historia pojęcia i diagnoza zaburzenia

	 Zaburzenie osobowości typu borderline przez okres wielu lat było różnie definiowane - opisowo i dynamicznie. Istotą sporu były problemy definicyjne i kryteria diagnostyczne.
	Według klasyfikacji ICD-10, osobowość pograniczna stanowi jeden z dwóch typów (obok typu impulsywnego) osobowości chwiejnej emocjonalnie - kategorii wprowadzonej w miejsce osobowości eksplozywnej w DSM-II i ICD-9 - która charakteryzuje się tendencją do działań gwałtownych bez przewidywania ich konsekwencji, zmiennością nastroju, niezdolnością do kontrolowania zachowań emocjonalnych i impulsywnych, łatwym popadaniem w konflikty z otoczniem. W typie pogranicznym dodatkowo występuje zaburzenie obrazu «własnego Ja», swoich celów i preferencji, stałe uczucie pustki wewnętrznej, skłonność do wchodzenia w intensywne i nietrwałe związki z innymi oraz działań samouszkadzających, w tym do gróźb i prób samobójczych. 
	Zgodnie z propozycją autorów DSM-IV pograniczne zaburzenie osobowości charakteryzuje się jako: dominujący we wszystkich sferach życia wzór niestabilności w relacjach międzyludzkich, autoidentyfikacji i uczuciach oraz znacznej impulsywności; zaczyna się ujawniać we wczesnej dorosłości i jest obecne w wielu psychologicznych kontekstach. Rozpacz, gniew, wściekłość, nienawiść do samego siebie, arogancja, niepokój, niepewność, poczucie pustki i uzależnienia, upór, gwałtowne odruchy autodestrukcyjne, to tylko niektóre z uczuć i zachowań, które towarzyszą temu zaburzeniu. Ponadto, pacjenci z zespołem borderline przeżywają krótkie epizody psychotyczne o różnym nasileniu. Oprócz obszernej literatury przedmiotu dotyczącej tego zagadnienia opracowano liczne narzędzia diagnostyczne.