Wzór nr 1

Oświadczenie kandydata o dochodach

1.	Ja niżej podpisany/a oświadczam, że dochody brutto mojej rodziny wynoszą:…………………………………………………………………..
2.	Ilość członków rodziny pozostające we wspólnym gospodarstwie………………………………………………………………
3.	Korzystam z zasiłku pomocy społecznej* w wysokości………………………………………………………………….
4.	Dochód na jednego członka rodziny wynosi………………………………

podpis kandydata

Imię i nazwisko

* niepotrzebne skreślić