Dane osobowe

Imię / Imiona
Nazwisko
Data urodzenia  (dzień-miesiąc-rok)
Miejsce urodzenia
Kraj urodzenia
Płeć  Mężczyzna
 Kobieta
Obywatelstwo
Dokument tożsamości  Dowód osobisty
 Paszport
Seria i numer
Data ważności  (dzień-miesiąc-rok)


Dane kontaktowe

Adres e-mail
Powtórz adres e-mail
Telefon


Adres do korespondencji

Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica
Numer domu
Numer mieszkania


Dane egzaminu

Poziom egzaminu  Poziom B1 *dorośli
 Poziom B2 *dorośli
 Poziom C1
 Poziom B1 *dzieci i młodzież
Termin egzaminu  18-19.11.2017
Język ojczysty (język pierwszy)
Gdzie uczyła się Pani / uczył się Pan języka polskiego?

Jeśli przystępuje Pani/Pan do egzaminu nie po raz pierwszy, proszę podać datę i miejsce poprzedniego egzaminu
Data poprzedniego egzaminu
Miejsce poprzedniego egzaminu
 Wyrażam zgodę na wykorzystywanie i przetwarzanie danych osobowych przez Szkołę Języka i Kultury Polskiej Katolickiego Uniwersytetu Lubelskiego Jana Pawła II zgodnie ustawą z 29.08.1997 o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.U. z 2014 r. poz. 1182 z poźn. zm.).
 Oświadczam, że zapoznałem/am się z zasadami przeprowadzania egzaminu przez Szkołę Języka i Kultury Polskiej Katolickiego Uniwersytetu Lubelskiego Jana Pawła II i je akceptuję.