Karta informacyjna

1.     Imię i nazwisko ................................................................................

2.     Klasa ................................................................................................

3.     Nazwa szkoły ...................................................................................

………………………………………………………………………

4.     Adres szkoły:

Kod................................. Poczta ..............................................................

Miasto (Miejscowość) ..............................................................................

ul: ..............................................................................................................

Telefon:.......................................................

E - mail: .....................................................

5. Adres zamieszkania ucznia:

Kod................................. Poczta ..............................................................

Miasto (Miejscowość) ...............................................................................

ul: ..............................................................................................................

Województwo ............................................................................................

Telefon: .......................................................

E - mail: .....................................................

Oświadczenie

Wyrażam zgodę na druk mojej pracy w książce pt: „Młodzież jakiej nie znacie. Seria F. Na skrzydłach wiary i rozumu unosi się duch mojej młodości” bez uzyskania honorarium.

 

Podpis rodziców:

........................................................................

Podpis ucznia:

........................................................................

Autor: Beata Komorowska
Ostatnia aktualizacja: 19.10.2010, godz. 21:22 - Beata Komorowska