Formularz zgłoszeniowy

1. Nazwa innowacji, tytuł (lub akromin)

...........................................................................................................................

1. Imię i nazwisko autora innowacji, tytuł zawodowy/naukowy, stopień awansu zawodowego, adres kontaktowy (Jeśli innowację opracował zespół autorów proszę podać wszystkie nazwiska i dane każdej osoby)

................................................................................................................................................................................

1. Informacja o szkole (placówka macierzystej w której innowacja jest wdrażana)

Nazwa szkoły

Adres

Telefon

1. Źródło innowacji (proszę  podkreślić i ewentualnie uzupełnić)

a)      osobiste doświadczenie zawodowe

b)      doświadczenie pedagogiczne innych nauczycieli lub teoretyków, przystosowywane  do własnej praktyki bez przetwarzania

(autor, tytuł .......................................)

c)      doświadczenie pedagogiczne innych nauczycieli lub teoretyków przetworzone (zmodyfikowane, uzupełnione) na podstawie osobistych autorskich doświadczeń

(autor, tytuł............................)

1. Typ innowacji :      (właściwe podkreślić)

a)      dydaktyczna – metodyczne, programowe i organizacyjne zmiany w zakresie kształcenia,

b)      wychowawcza – zmiany w zakresie celów, metod, treści i zasad oraz osiągnięć związane z oddziaływaniami wychowawczymi kształtującymi postawy osobowe indywidualne i społeczne

c)      opiekuńcza – zmiany technologiczne i organizacyjne w ramach istniejących funkcji opiekuńczej szkoły/placówki

d)     terapeutyczno – zdrowotna – zmiany wprowadzone w ramach kształcenia, wychowania i opieki, dotyczące szeroko pojmowanej problematyki kondycji zdrowotnej indywidualnej i społecznej

1. Rodzaj zmian (proszę podkreślić)

a)      przekształcenie – wprowadzenie wyraźnie jakościowych zmian w obszarze pojmowanych działań

b)      uzupełnienie – wprowadzenie czegoś nowego do istniejącego stanu, czy ogółu stosowanych rozwiązań, nie podważając w istotnym stopniu ich podstawowego znaczenia i użyteczności

c)      zastąpienie – zastąpienie  jednego rozwiązania

d)     abiminacja – wyłącznie, usunięcie lub wykluczenie pewnych elementów spośród innych.

1. Termin realizacji innowacji

a)      data rozpoczęcia ............................................

b)      data zakończenia............................................

1. Status formalny

a)      innowacja zgłoszona do Kuratorium Oświaty

b)      innowacja zgłoszona do Rady Pedagogicznej

c)      innowacja własna, nie mająca statusu formalnego

1. Opis innowacji (nie może przekraczać 6-8str.)

A.    Cele innowacji

 

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................

B.     Opis zasadniczych właściwości innowacji

(Proszę ukazać istotę innowacji, odnieść się do dotychczas realizowanej           standardowej praktyki, jasno odpowiedzieć na czym polega nowość wprowadzonych rozwiązań pedagogicznych)

..........................................................................................................................................................................................................................................................

C.     Przewidywane a rzeczywiste efekty innowacji, ze szczególnym uwzględnieniem osiągnięć uczniów

D.    Własne refleksje w kontekście zmian rozwojowych wdrażanej innowacji.

E.     Wynik oceny innowacyjnej

-          przez władze oświatowe

-          zespół metodyczny

-          radę pedagogiczną

-          dyrektora szkoły

 

Podpis autora (autorów)