Karta informacyjna

1.     Imię i nazwisko ..............................................................................

2.     Klasa ..............................................................................................

3.     Nazwa szkoły .................................................................................

………………………………………………………………………

4.     Adres szkoły:

Kod................................. Poczta ............................................................

Miasto (Miejscowość) .............................................................................

ul: ..........................................................................................................

Telefon:.....................................................

E - mail: ....................................................

5. Adres zamieszkania ucznia:

Kod................................. Poczta ............................................................

Miasto (Miejscowość) .............................................................................

ul: ..........................................................................................................

Województwo .......................................................................................

Diecezja ………………………………………………………………….

Telefon: ....................................................

E - mail: ....................................................

Oświadczenie

Wyrażam zgodę na druk mojej pracy w książce pt. „Młodzież jaką znamy i nie znamy. Seria C. W moim młodzieńczym życiu jestem stróżem poranka nadziei”, bez uzyskania honorarium. Również zgadzam się na wprowadzenie skrótów oraz korekty redakcyjnej w moim opracowaniu i jego tytule.

Podpis ucznia:

........................................................................

Podpis rodziców:

........................................................................