1. コース選択

1年間コース 第1 学期 ( 10月初旬~1月下旬 ) 第 2学期 ( 2 月初旬~ 5月下旬 )

夏期コース 7 月コース 8 月コース ヨハネ・パウロ2世コース
期間 コース選択

2. 宿泊先を選択して下さい。

大学寮
その他 ( 大学ホテル等、具体的にご記入下さい。)

苗字

名前

お誕生日 - - 男性 女性

お父様のお名前 

お母様のお名前

国籍

パスポート番号

ご職業歴

現在のご職業

最終学歴

3. ポーランド語学習の理由・きっかけをご記入下さい。

4. これまでにポーランド語コースに参加されたり、ご自分でご勉強なさったりした場合、差し支えなければコース名・教科書タイトル等をお書き下さい。

5. 現在のポーランド語運用能力を1~4で自己評価してください。( 数字が大きい順に運用能力が高いと見なします。 )

会話: 1 2 3 4

読解力: 1 2 3 4

文章力: 1 2 3 4

6. 日本語以外にお話になる外国語(例えば英語)などお書き下さい。

7. 以下の症状・疾病に該当するものがございましたら、チェックを入れて下さい。

食べ物・薬剤などのアレルギー 喘息 てんかん 気分障害 糖尿病 心臓病

もし、現在何らかの治療を受けている場合、その詳細を具体的にご記入下さい。

8. ポーランド国内(ポーランド人のご友人など)の緊急連絡先をご記入下さい

9. ポーランド国外(例えば日本の)緊急連絡先をご記入下さい。

10. ご住所

11. Eメールアドレス