Imię i nazwisko

Tytuł / stopień naukowy

Uczelnia / Instytucja

Adres do korespondencji

Telefon / tel. komórkowy

Adres e-mail

Forma uczestnictwa

(właściwe zakreślić)

Referat                                   Komunikat      

Sesja plakatowa                    Uczestnictwo bierne

Tytuł wystąpienia

Sprzęt potrzebny do prezentacji

Proponowana sekcja problemowa

Nr ……….

Przyjazd i nocleg (w cenie Konferencji) – prosimy zaznaczyć (tak – nie)

24/25 IV 2012 r. ……………..

Opłata konferencyjna w wysokości 500 zł zostanie przekazana do 15 II 2012 r. na konto KUL

PKO S.A. Lublin Oddział III nr konta:

59 1240 2382 1111 0000 3926 2147

z dopiskiem „Kreowanie tożsamości szkoły katolickiej”

Dane instytucji, na którą wystawiona zostanie faktura VAT za udział w Konferencji

NIP