Instytut Prawa, Administracji i Ekonomii 
Uniwersytet Pedagogiczny im. KEN w Krakowie

Ogólnopolska Konferencja Naukowa
„Mediacja i inne konsensualne formy zakończenia postępowania sądowego”
— Formularz zgłoszeniowy —
Sandomierz, 25.05.2020 r. (można przesłać e-mailem na adres damiang84@wp.pl) 
Uczestnik: (w razie konieczności wystawienia faktury prosimy to zaznaczyć poniżej)
Imię		
Nazwisko		
Uczelnia (dokładne dane – jednostka według nowej nazwy po reformie oraz stopień (tytuł) naukowy lub inna afiliacja (instytucja, student, pracownik instytucji, itp.)
		
Dane do faktury – dokładne dane podmiotu na którego życzy sobie P. fakturę 
(konieczny NIP)
W razie rezygnacji z faktury proszę wpisać w polu obok  NIE 		
Nr telefonu uczestnika		
E-mail		

Adres zamieszkania (do korespondencji zwykłej):
Ulica (nr domu, mieszkania)
		
Kod pocztowy		
Miejscowość		

Referat:
Temat wystąpienia:	

Imię i nazwisko oraz stopień (tytuł) naukowy opiekuna naukowego
(dotyczy studentów i magistrów) 	
	
Projektor do prezentacji (tak/nie)		

Informacje dotyczące zakresu udziału w konferencji 
(proszę w rubryce obok wpisywać TAK lub NIE)
Obiad ok. 13:30 (ten sam obiekt)		
Certyfikat uczestnictwa w konferencji		
Ognisko ok. 19:30		
Dane dla celów podatkowych – dotyczy osób, które chcą otrzymać bezpłatny egzemplarz recenzowanej monografii naukowej – efekt badań nt. „Mediacja i inne konsensualne formy zakończenia postępowania sądowego”

Adres zgodny z dowodem osobistym 	

PESEL		
Urząd Skarbowy (z dokładnym adresem) 	

					
							…………………………………………………………………
								Podpis uczestnika 

W/w dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie dla celów tej konferencji.