Załącznik nr 1 
Formularz wniosku grantowego
I. Dane wnioskodawcy/Kierownika projektu	
Imię i nazwisko, stopień naukowy kierownika projektu		
Nr telefonu i adres email:		
Dyscyplina  wiodąca kierownika		
Jedna najważniejsza publikacja z ostatnich 2 lat kalendarzowych poprzedzających rok w którym składany jest wniosek (1N):
Proszę podać:
-  autora, 
 - tytuł publikacji
 - wydawcę
- rok wydania 
- liczbę punktów dla publikacji zgodną z punktacją MNISW		
Opis 3 najważniejszych osiągnięć kierownika projektu z okresu ostatnich 2 lat kalendarzowych
(uwzględniany  przy ocenie pkt III. szansa na uzyskanie zadeklarowanych rezultatów) .	Maksymalnie ½ strony (900 znaków)	
Dane wykonawców -członków zespołu (jeśli dotyczy):
(poniższe dane przedstawić dla każdego planowanego członka zespołu)	
Imię i nazwisko, stopień naukowy		
Dyscyplina wiodąca:		
Jedna najważniejsza publikacja z ostatnich 2 lat kalendarzowych poprzedzających rok w którym składany jest wniosek (1N):
Proszę podać:
 - autora, 
 - tytuł publikacji
 - wydawcę
- rok wydania 
- liczbę punktów dla publikacji zgodna z punktacją MNISW( (podanie liczby punktów nie dotyczy wykonawców będących cudzoziemcami)		
Czy wykonawca publikował na listach A lub C  w latach 2017-2018 TAK/NIE
		
Czy wykonawca jest młodym naukowcem w rozumieniu art. 360 ust 2 Ustawy		
II. Informacje o projekcie 	
Tytuł projektu:		
Planowany okres realizacji 
(daty rozpoczęcia i zakończenia proszę podawać w pełnych miesiącach)	Liczba miesięcy:	
	Planowana data rozpoczęcia  …………………… Planowana data zakończenia………….......	
Opis merytoryczny projektu :	Maksymalnie 3 strony znormalizowanego tekstu (5400 znaków), obowiązkowo jako załącznik do wniosku,	
Proponowane rezultaty:	 Artykuł(y) naukowy(e) w czasopiśmie obecnym w wykazie MNiSW, liczba…………, 
 Monografia(e) w wydawnictwie obecnym w wykazie MNiSW, liczba …….,
 Dyscyplinowe czasopismo naukowe  na liście SCOPUS
 Dyscyplinowe czasopismo naukowe  na liście MNISW
 Dyscyplinowe czasopismo naukowe  nie będące na żadnej z w/w list	
Proponowane dodatkowe rezultaty:	 Wniosek(i) grantowy(e), liczba……..., (planowana instytucja, konkurs) ………………………………………………………..……………….………………………………………………….…
 Oferta(y) komercjalizacyjna(e) dla prac przedwdrożeniowych lub wdrożeniowych (opis założeń maks. ½ strony obowiązkowo w załączniku nr 2 do wniosku)	
Rezultaty	Rezultat 1
Nazwa: …………………………….	Rezultat 2 
Nazwa:…………………..	Rezultat 3
Nazwa:……………………	
Szczegółowy opis rezultatów (nie dotyczy grantu na czasopismo)	 autorski 
 współautorski: imię/imiona współautorów …………………………………... 

procentowy udział autorstwa..…………………….
	 autorski 
 współautorski: imię/imiona współautorów …………………………………... 

procentowy udział autorstwa..………………	
 autorski 
 współautorski: imię/imiona współautorów ……………………………… 

procentowy udział autorstwa..……………
	
Proponowany termin złożenia publikacji do wydania (m-c, rok)				
Proponowane czasopisma dla artykułów zadeklarowanych jako rezultaty lub nazwa wydawnictw dla monografii.
Dla grantów na czasopismo częstotliwość wydawania czasopisma  i ostatni opublikowany  numer czasopisma (numer/ rok)				
Liczba punktów dla rezultatu wg wykazu MNISW				
Kosztorys 
Proszę podać planowane wydatki w rozbiciu na lata kalendarzowe
	ROK KALENDARZOWY ………………………………	
	Nazwa wydatku	Kalkulacja: ilość x cena 	Kwota	
	 wynagrodzenia dla pracowników pomocniczych**  (za co wymienić) ……………………………………………………………………………………………… 
 zakupy materiałów (jakie wymienić) ………………………………………………………………………………………………
 zakup usług (jakie,  wymienić)
………………………………………………………………………………
 zakup sprzętu, aparatury (jaka, 
………………………………………………………………………………………………
 delegacje (cel, miejsce, kalkulacja: bilet, pobyt, inne)
…………………………………….
 opłaty konferencyjne  (podać krajowa czy zagraniczna- kraj)
…………………………………………………………………..……………………….. 
 opłaty za publikację (w przypadku wydania monografii i czasopisma wstępna kalkulacja wydawnicza dołączona do wniosku) w przypadku publikacji art. w płatnym czasopiśmie informacja od redakcji o wysokości opłaty)
………………………………………………	
		
	Razem koszty ROKU …………		
	ROK KALENDARZOWY ………………………………	
	Nazwa wydatku	Kalkulacja: ilość x cena 	Kwota	
	 wynagrodzenia dla pracowników pomocniczych**  (za co wymienić) ……………………………………………………………………………………………… 
 zakupy materiałów (jakie wymienić) …………………………………………………………………………………..…………
 zakup usług (jakie,  wymienić)
………………………………………………………………………………………………
 zakup sprzętu, aparatury (jaka), 
………………………………………………………………………………………………
 delegacje (cel, miejsce, kalkulacja: bilet, pobyt, inne)
…………………………………………………………………………………………… opłaty za publikację (w przypadku wydania monografii i numeru czasopisma wstępna kalkulacja wydawnicza dołączona do wniosku) w przypadku płatnego czasopisma informacja z redakcji o kwocie)
………………………………………………	
		
Razem koszty ROKU …………		
Łączny koszt grantu		
Uzasadnienie pozycji planowanych kosztów w stosunku do założonych rezultatów Maksymalnie jedna strona (1800 znaków)	 wynagrodzenia dla pracowników pomocniczych**  
 zakupy materiałów
 zakup usług
 zakup sprzętu, aparatury
 delegacje
 opłaty konferencyjne 
 opłaty za publikację	UZASADNIENIE (opis maks. 1 strona)	
*zaznacz właściwe;  ** pracownikami pomocniczymi nie mogą być członkowie zespołu projektowego, wybór pracowników nastąpi w trybie przepisów PZP
Oświadczenie
Zapoznałam(em) się z Regulaminem konkursów grantowych i akceptuję jego postanowienia.
Biorę odpowiedzialność za poprawność i prawidłowość podanych we wniosku danych.

						……………………………………………..										(data, podpis kierownika projektu)

KLAUZULA INFORMACYJNA
Zgodnie z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), publ. Dz. Urz. UE L Nr 119, s. 1:
1. Administratorem jest Katolicki Uniwersytet Lubelski Jana Pawła II (adres: Al. Racławickie 14, 20 – 950 Lublin, adres e-mail: kul@kul.pl, numer telefonu: 81 445 41 01), reprezentowany przez Rektora.
2. Na Katolickim Uniwersytecie Lubelskim Jana Pawła II powołany został inspektor ochrony danych (dane kontaktowe: adres e-mail: iod@kul.pl, numer telefonu: 81 445 32 30).
3. Dane osobowe będą przetwarzane w związku z ubieganiem się o środki finansowe w systemie grantów wewnętrznych organizowanych w Uniwersytecie. 
4. Dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji ww. celu z uwzględnieniem okresu archiwizacji. 
5. Podstawą prawną przetwarzania danych jest art. 6 ust. 1 lit. a) ww. Rozporządzenia (zgoda osoby, której dane dotyczą). 
6. Dane osobowe mogą być ujawniane:
- pracownikom posiadającym upoważnienia do przetwarzania danych osobowych;
- podmiotom przetwarzającym dane na zlecenie;
- Ministerstwu Nauki i Szkolnictwa Wyższego.
7. Osoba, której dane dotyczą ma prawo do:
- żądania dostępu do danych osobowych oraz ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania danych osobowych;
- cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem;
- wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
Podanie danych osobowych jest konieczne. Konsekwencją niepodania danych osobowych jest brak możliwości wnioskowania o środki finansowe.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu i w zakresie niezbędnym do wnioskowania o środki finansowe. Zgoda ma charakter dobrowolny. Niewyrażenie zgody wiąże się z brakiem możliwości udziału w procedurze konkursowej. Zgoda może być cofnięta w każdym momencie, jednak bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania danych osobowych, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.

…..…………………………………………...
(data, podpis kierownika projektu)