KARTA ZGŁOSZENIA UCZESTNICTWA
w Międzynarodowej Konferencji

Układ z Schengen:
Szanse i zagrożenia dla współpracy transgranicznej Polski i Ukrainy

Lublin, 28 lutego-01 marca 2007 r.

Imię/imiona:   .......................................................

Nazwisko : ...........................................................

Tytuł, stopień naukowy .....................................

Stanowisko .................................................

Nazwa instytucji: ............................................................................

Telefon: ............................................... ,  fax ...............................

E-mail  ......................................................................

Adres do korespondencji:

Ulica, nr domu ................................................................................

Miejscowość ......................................... Kod pocztowy .......................

Potwierdzam udział w konferencji:    □ tak                □ nie

Rezerwuję nocleg              □  27/28.02.2007 r.    □ 28 lutego/1.03.2007 r.

Zgłaszam wystąpienie referatowe:

Proponowany tytuł:

Podpis uczestnika    ..................................     Data:      ..................