Zgłoszenie na seminarium

„Nauczyciel- rodzic, akademia dialogu i współpracy”

w dniu ………………….

Temat wystąpienia (opcjonalnie): ..................................................................................................................................................................................................................................................................

Imię i nazwisko:…………………………………………………………………………………

Miejsce pracy:…………………………………………………………………………………...
Adres placówki: ………………………………………………………………………………...
Zajmowane stanowisko: ………………………………………………………………………...

Proponowany temat wystąpienia:……………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………...

Adres do korespondencji:……………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………...

Telefon:………………………………………………………………………………………….

E-mail:…………………………………………………………………………………………..

Data: ………………………                                                 Podpis: ………………………