Karta informacyjna

1.     Imię i nazwisko ................................................................................

2.     Klasa ................................................................................................

3.     Nazwa szkoły ...................................................................................

………………………………………………………………………

4.     Adres szkoły:

Kod................................. Poczta ..............................................................

Miasto (Miejscowość) ..............................................................................

ul: ..............................................................................................................

Telefon:.......................................................

E - mail: .....................................................

5. Adres zamieszkania ucznia:

Kod................................. Poczta ..............................................................

Miasto (Miejscowość) ...............................................................................

ul: ..............................................................................................................

Województwo ............................................................................................

Telefon: .......................................................

E - mail: .....................................................

 

 

Oświadczenie

Wyrażam zgodę na druk mojej pracy w książce pt. „Młodzież jaką znamy i nie znamy. Seria B. Moją młodość przeżywam godnie”, bez uzyskania honorarium.

 

Podpis rodziców/opiekunów:

........................................................................

 

Podpis ucznia:

........................................................................