Karta informacyjna
1. Imię i nazwisko ................................................................................
2. Klasa ................................................................................................
3. Nazwa szkoły ...................................................................................
………………………………………………………………………
4. Adres szkoły:
Kod................................. Poczta ..............................................................
Miasto (Miejscowość) ..............................................................................
ul: ..............................................................................................................
Telefon:.......................................................
E - mail: .....................................................
5. Adres zamieszkania ucznia:
Kod................................. Poczta ..............................................................
Miasto (Miejscowość) ...............................................................................
ul: ..............................................................................................................
Województwo ............................................................................................
Telefon: .......................................................
E - mail: .....................................................
Oświadczenie
Wyrażam zgodę na druk mojej pracy w książce pt. „Młodzież jaką znamy i nie znamy. Seria B. Moją młodość przeżywam godnie”, bez uzyskania honorarium.
Podpis rodziców/opiekunów:
........................................................................
Podpis ucznia:
........................................................................
Ostatnia aktualizacja: 25.08.2012, godz. 23:20 - Beata Komorowska