Załącznik

Karta informacyjna

1. Imię Nazwisko..................................................................................................................
2. Klasa.................................................................................................................................
3. Nazwa szkoły....................................................................................................................
4. Adres szkoły:

Kod................................. Poczta.......................................................................................

Miasto (Miejscowość).......................................................................................................

ul:......................................................................................................................................

Telefon:.......................................................

1. Adres zamieszkania

Kod................................. Poczta.......................................................................................

Miasto (Miejscowość).......................................................................................................

ul:......................................................................................................................................

Województwo....................................................................................................................

Telefon:.......................................................

E - mail:.....................................................

 

Oświadczenie

Wyrażam zgodę na druk mojej pracy w książce pt:

Młodzież jakiej nie znacie. Seria E.

„W mojej młodości staram się być solą ziemi i światłością świata" bez uzyskania honorarium

 Podpis rodziców

.....................

Podpis ucznia

...................